Comorbilidad entre Asmáticos de Difícil Manejo, Resultados

Características de la población. Durante el período de estudio fueron remitidos a la consulta del Programa de Asma 125 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Del total del grupo, 96 (77%) eran de sexo femenino; la edad promedio fue de 48 años (+/- 13 años) y tenían el diagnóstico de asma desde 18 años antes (+/- 14 años). La principal razón para la remisión fue la dificultad para el manejo en el nivel de atención previo. Los pacientes se clasificaron en su mayoría como asmáticos con enfermedad severa persistente (82%) de acuerdo con las categorías del Programa de Educación y Prevención del Asma, seguidos por la variedad leve persistente (8%) y moderada persistente (6%). La mayoría tenía obstrucción leve al flujo aéreo (38%) y la obstrucción se clasificó como moderada en 26% y severa en 34% de los pacientes.

A juicio de los mismos pacientes su enfermedad se consideraba, en la mayoría como moderada (43%) o leve (40%). Como era de esperar debido a la distribución de la severidad de la enfermedad y el grupo en la escala de clasificación del Programa de Prevención y Educación del Asma, los medicamentos más utilizados fueron los esteroides inhalados (85%), seguidos por los simpaticomiméticos inhalados prescritos por horario (84%). Se utilizaron xantinas en 49% y corticosteroides orales en 10%. La suma es superior a 100% debido al uso de múltiples medicamentos en las categorías más frecuentes.

Frecuencia y tipo de enfermedades comór-bidas. En 103 de los 125 pacientes (82%) se presentaba al menos una enfermedad coexistente con el asma. En orden de frecuencia, rinitis (57%), sinusitis (21%), hipertensión (14%) y reflujo gastroesofágico (8%). Entre los pacientes con enfermedades coexistentes, en 71 (69% de los 103) se logró durante el tiempo de seguimiento mejoría clínica o control de los síntomas de dichas enfermedades asociadas.

Severidad y patrón de manejo de acuerdo con la comorbilidad. En la tabla 1 se resume la distribución de los pacientes sin comorbilidad y la de aquellos con comorbilidad y cada tipo de enfermedad, de acuerdo con la clasificación en grupos de severidad del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma. También se describe la frecuencia de uso de las diferentes clases de medicamentos para cada uno de estos grupos. La principal diferencia es la mayor proporción de prescripción de corticosteroides orales en los pacientes con sinusitis, debido a que con mayor frecuencia se encuentran clasificados como asmáticos con la variedad moderada o severa persistentes. Las diferencias no alcanzan un nivel estadístico de significación para ninguna de las variables estudiadas y como consecuencia, aunque algunos de los valores de incremento del riesgo superan la unidad (mayor riesgo de presentarse con asma severa y de requerir esteroides orales entre los pacientes con sinusitis y mayor probabilidad de requerir esteroides inhalados en pacientes con rinitis), sus intervalos de confianza se consideran imprecisos pues incluyen la unidad (tabla 2).

Tabla No 1. Distribución de frecuencias de la severidad del asma y de la frecuencia de uso de medicamentos antiinflamatorios en pacientes asmáticos sin comorbilidad y con diferentes enfermedades coexistentes de las vías respiratorias superiores. Ninguna diferencia es estadísticamente significativa (diferencia de proporciones).

Variables	Tipo de Paciente
	Sin Comorbilida (N=22)	Rinitis (N=71)	Sinusitis (N=26)
% Asma Leve Persistente	10%	10%	4%
% Asma Moderna Persistente	15%	7%	4%
% Asma Severa Persistente	73%	78%	92%
% Uso Esteroide Inhalado	77%	90%	92%
% Uso Esteroide Oral	14%	13%	23%

Tabla No 2. Riesgo relativo de presentarse como asmático severo y de requerir antiinflamatorios en pacientes asmáticos con diferente tipo de comorbilidad, usando como comparación el grupo sin comorbilidad. Los riesgos identificados no son precisos (Intervalos de Confianza que incluyen la unidad) por lo que no es posible descartar que existan diferencias.

nfermedad Comórbida	Riesgo Relativo (Intervalo de Confianza 95%)
	Presentarse como Asmático Severo	Requerir Manejo Esteroide Oral
Paciente con Sinusitis	1.27 (0.96-1.68)	1.69 (0.48-5.99)
Paciente con Rinitis	0.97 (0.72-1.3)	0.93 (0.28-3.14)

Discusión

Antecedentes de investigación. La comorbilidad en el asma es importante pues puede influir sobre la posibilidad de alcanzar el diagnóstico en forma oportuna, modifica la presentación de la enfermedad y genera necesidades adicionales en el tratamiento e incluso potenciales interacciones en el manejo.

Diferentes estudios han demostrado que la rinitis está presente en casi 90% de los pacientes con asma bronquial 11. Las cifras pueden ser inferiores pero siguen siendo cercanas a 45% si se toman en cuenta solamente los asmáticos sin historia clara de alergia. A su vez, casi 40% de los pacientes con rinitis alérgica presentan asma bronquial12. Entre los pacientes con asma la frecuencia de anormalidades radiológicas de los senos paranasales es más alta que la de la población general3, hasta el punto que recomendaciones recientes de diagnóstico y manejo del asma señalan que “en pacientes en estudio por asma se debe sospechar sinusitis crónica, a pesar de que el paciente no presente síntomas”2.

En un estudio poblacional de prevalencia del asma y otras enfermedades alérgicas en Bogotá, se encontró historia de sibilancias agudas en el último año en 10% de los encuestados y síntomas de rinitis alguna vez en la vida en 30% de los participantes6. Hasta ahora no se han publicado los datos de la posible relación entre estas dos enfermedades en los sujetos. El problema de la relación entre asma y otras enfermedades inmunológicas sigue en estudio en Colombia.

La frecuencia con la que se presentan estas enfermedades en los asmáticos, que es notoriamente superior a la de la población general, sugiere que deben existir mecanismos fisiopatogénicos comunes, que todavía siguen en discusión. En sujetos con rinitis alérgica y sintomáticos por tos se demostró la presencia de hiperreactividad bronquial en conjunto con aumento de la resistencia de las vías aéreas extratorácicas en 40.6% de los casos13.

Además de la presencia de una respuesta sistémica similar ante la presentación de aeroalergenos, la rinitis alérgica y el asma comparten la misma respuesta de hipersensibilidad inmediata dependiente de IgE y el mismo tipo de inflamación eosinofílica. Las células involucradas son las mismas tanto en la presentación antigénica (epiteliales, células dendríticas), en el reclutamiento de linfocitos CD4+ y en los clonos efectores (eosinófilos, mastocitos y basófilos), lo que lleva a que la expresión de citocinas y otros mediadores sea semejante en ambas enfermedades.

En pacientes con asma la mucosa de los senos paranasales se encuentra infiltrada por eosinófilos durante los episodios de sinusitis, lo que no ocurre en la sinusitis de los no asmáticos, y mediadores inmunológicos similares a los de otras enfermedades alérgicas se encuentran en el lavado de los senos en estos pacientes, pero no en los que no tienen asma o rinitis alérgica. Además, la presencia de un reflejo “sinobronquial” que aumenta la reactividad de los bronquios a los estímulos apropiados no ha quedado completamente descartada14. De hecho, la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud sobre la Rinitis Alérgica y sus efectos sobre el Asma (ARIA, de Allergic Rhinitis and Its effects on Asthma) afirma que el asma y la rinitis son enfermedades comórbidas comunes, sugiriendo el concepto de que se trate de una sola enfermedad de las vías aéreas15.

Las implicaciones terapéuticas de estas semejanzas entre las enfermedades de las vías aéreas superiores y el asma, que tradicionalmente han sido consideradas como entidades nosológicas completamente separadas, pueden ser muy grandes. Aunque el efecto de los medicamentos prescritos para una de las indicaciones sobre la otra enfermedad no ha sido bien estudiado, algunos reportes señalan que los corticosteroides intranasales puede disminuir los síntomas de asma, incluso cuando no alcanzan niveles séricos terapéuticos ni llegan hasta el epitelio bronquial16 y, de manera similar, los corticosteroides inhalados han demostrado alivio de los síntomas de rinitis en pacientes con ambas enfermedades17.

Teofilina ha demostrado capacidad para reducir la inflamación nasal tras la exposición a alergenos, pero las ventajas clínicas de estos hallazgos no han sido completamente estudiadas18. También hay evidencias acerca de los beneficios que sobre el asma tiene el manejo apropiado y agresivo de sinusitis y rinitis: en niños se ha demostrado que es posible disminuir o retirar el tratamiento broncodilatador crónico al aliviar la sinusitis19, 20 y en adultos que requirieron tratamiento quirúrgico, la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales se ha asociado con disminución en la frecuencia de exacerbaciones del asma y de los requerimientos de broncodilatadores y antiinflamatorios21. Algunos antihistamínicos, aunque no se consideran recomendados para el tratamiento del asma, han demostrado capacidad para aumentar el efecto de los simpaticomiméticos sobre los síntomas del asma y la calidad de vida, lo mismo que sobre medidas fisiológicas, beneficios que han sido encontrados tanto con loratadina como con cetirizina22 – 24.

Quizá el potencial más importante para explotar en el manejo de ambas enfermedades descansa en la nueva familia de antileucotrienos, que podrían afectar mecanismos fisiopatológicos comunes a la rinitis y al asma tras su uso sistémico25, sin los efectos indeseables de otros antiinflamatorios, como los corticosteroides, y con mayor eficacia que la de los antihistamínicos, con mayor seguridad que la que se tiene con teofilina.

Los estudios con estos medicamentos están aún en curso, pero en uno de ellos el uso de zafirlukast entre asmáticos con enfermedad persitente leve a moderada, de los cuales al menos el 77% presentaba rinitis alérgica, mostró una mejoría significativa en la puntuación de obstrucción nasal durante el período de estudio, mejoría que no se presentó entre quienes se manejaron con placebo26. En un estudio en el que se comparó el uso de montelukast más cetirizina contra el esquema de manejo con budesonida inhalada e intranasal en 14 asmáticos con rinitis alérgica, se demostró una mejoría equivalente con los dos esquemas de tratamiento, tanto en términos de la necesidad de uso de simpaticomimético adicional como rescate, lo mismo que sobre la actividad diaria, el puntaje de síntomas debidos al asma calificados por el paciente y el pico flujo diario27. En otro trabajo reciente, comparando el esteroide nasal e inhalado, pero esta vez solamente con la monoterapia con montelukast, se encontró eficacia comparable sobre los síntomas y marcadores inflamatorios de las vías aéreas inferiores y ambos esquemas redujeron signifcativamente los síntomas de rinitis alérgica28.

Los potenciales beneficios del manejo de una enfermedad sobre la otra, en especial con las nuevas terapias de bloqueo de los mediadores comunes, todavía están en estudio y por explotarse.

Interpretación de los hallazgos. En este trabajo se encontró que entre los pacientes referidos a una consulta especializadas de asma, las enfermedades coexistentes son muy frecuentes, presentes en esta serie en 82% usando criterios de diagnóstico clínico aceptados y sencillos. Especialmente frecuentes fueron las enfermedades del tracto respiratorio superior para las cuales se ha descrito un sustrato inflamatorio e inmunológico similar al del asma bronquial: rinitis en 57% y sinusitis en 21%.

Una de las razones por las que es importante el conocimiento y la búsqueda de las condiciones comórbidas en los asmáticos es por su impacto potencial sobre el manejo de la enfermedad. La severidad clínica del asma y la necesidad de tratamiento más intenso parecen mayores entre los pacientes en quienes se asocian al asma las enfermedades inmunológicas del tracto respiratorio superior, pero los datos acerca de esta asociación no han sido descritos.

Encontramos un incremento no significativo del riesgo de uso de corticosteroides orales en los pacientes con comorbilidad, que se asocia con un intervalo de confianza amplio y no permite excluir en este trabajo la hipótesis de que la severidad del asma y la intensidad del tratamiento deben ser mayores, siguiendo las guías actuales de manejo, en presencia de comorbilidad dada por rinitis o sinusitis.

Limitaciones del estudio. La ausencia de diferencia en la severidad y la pauta de tratamiento entre asmáticos sin y con comorbilidad en este trabajo o su incremento pero en forma no precisa (con intervalos de confianza del riesgo que incluyen la unidad), podría explicarse por el diseño y concepción misma del estudio, que se realizó en un grupo de pacientes altamente seleccionados y remitidos por la dificultad para el manejo del asma, lo que lleva a que desde el comienzo, aún sin comorbilidad, la probabilidad previa de tratarse de un asmático más grave que los usuales y requerir tratamiento intenso es alta. Este tipo de problema es común en estudios realizados con base en centros de remisión y solamente puede resolverse al comparar estos hallazgos con los de otros niveles de atención o en estudios epidemiológicos que involucren una base poblacional definida o más amplia.

Una crítica potencial puede ser la gran variabilidad que en la práctica existe en el uso de los términos “rinitis”, “sinusitis” o “hipertensión”, o en las demás enfermedades comórbidas, pero el uso de los criterios de diagnóstico sencillos y de manera homogénea por el mismo investigador a lo largo del estudio disminuye, al menos en parte, los errores asociados con estas definiciones.

Lo mismo puede decirse del patrón de tratamiento como medida de desenlace en un estudio observacional, pues por tratarse de una conducta médica está sujeta a gran variabilidad. Sin embargo, todas las decisiones de manejo se guiaron por la clasificación de severidad y los pasos del tratamiento sugeridos por el Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma vigente en este momento, lo que disminuye la variabilidad.

Conclusión

En este grupo de pacientes asmáticos remitidos a una consulta especializada de asma, las enfermedades coexistentes, especialmente las del tracto respiratorio superior, son altamente frecuentes y requieren esfuerzos adicionales de estudio y tratamiento. No es posible conocer con precisión en este trabajo el impacto de la comorbilidad sobre la gravedad del asma ni la necesidad e intensidad de tratamiento. La atención de los pacientes con asma más severa, remitidos a centros de referencia, requiere conocimiento y experiencia en el manejo de otras enfermedades inmunológicas del tracto respiratorio superior, lo que señala necesidades educativas adicionales para todos los médicos que atienden pacientes con asma y la necesidad de trabajo en grupos interdisciplinarios.

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