Bases para el Uso de Broncodilatadores en Lactantes, Estudios Clínicos

En la literatura se encuentran varios estudios que pretenden determinar el efecto de agonistas b2, de los agonistas a y b y de los medicamentos anticolinérgicos en los lactantes con síndrome broncoobstructivo.

Medicamentos que estimulan preferentemente a los receptores B2

Los estudios que analizan la respuesta de lactantes con síndrome broncoobstructivo posterior a la administración de medicamentos b2 selectivos, han sido realizados la mayoría con salbutamol, aunque también con fenoterol y terbutalina. Los resultados de estos estudios han sido contradictorios; mientras algunos han mostrado un efecto positivo, otros no han mostrado tal efecto, e incluso otros han mostrado una respuesta paradójica posterior a su administración. Los estudios que han mostrado respuesta positiva al salbutamol han sido realizados en lactantes con bronquiolitis66, con síndrome broncoobstructivo independiente de su etiología79, 80, 24, con displasia broncopulmonar35, asma del lactante81, con fibrosis quística82, y con síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)82.

Los estudios que han mostrado respuesta positiva al fenoterol han sido realizados en lactantes con síndrome broncoobstructivo agudo independiente de su etiología22, 23, y los que han mostrado respuesta positiva a la terbutalina, han sido realizados en lactantes con enfermedad pulmonar crónica del recién nacido24. Para mostrar estos efectos positivos, estos estudios han utilizado puntajes clínicos22-24, 81, la técnica RVRTC68, la pletismografía corporal total35, 80, 82 y la técnica de oscilación forzada79.

Los estudios que no han mostrado respuesta positiva con este tipo de broncodilatadores han sido realizados con salbutamol en pacientes con bronquiolitis60, 63, 68, 83 con asma del lactante84, y con síndrome broncoobstructivo independiente de su etiología85. Estos estudios que no han mostrado mejoría significativa posterior a la administración de salbutamol han utilizado puntajes clínicos60, 85, la determinación del V’maxFRC mediante la técnica RTC 63, 68, 84, la técnica de la oclusión respiratoria simple84, pulsooximetría60, y tiempo de hospitalización60.

Los estudios que han reportado una respuesta paradójica posterior a la administración de este tipo de broncodilatadores, han sido realizados en lactantes con síndrome broncoobstructivo independiente de la causa28, 86, y han utilizado la técnica RTC86 y la pletismografía corporal total28 para determinar esta respuesta.

El grupo Cochrane de revisión de infecciones respiratorias agudas, al evaluar los estudios publicados acerca de la eficacia de los broncodilatadores en lactantes con bronquiolitis, concluyeron que los broncodilatadores producen una mejoría modesta y corta en puntajes clínicos, pero que debe evaluarse el beneficio real de administrarlos, dado este beneficio tan poco consistente y su costo13.

Medicamentos que estimulan a los receptores A y B

La gran mayoría de estudios que analizan la respuesta de lactantes con síndrome broncoobstructivo posterior a la administración de medicamentos que estimulan a los receptores a y b han sido realizados con adrenalina. Algunos de estudios han sido realizados determinando de manera aislada la respuesta a adrenalina87,88 mientras otros han comparado la respuesta de este medicamento con el salbutamol18,89-91 evidenciándose una respuesta positiva, y superior a la del salbutamol cuando se comparan los dos tipos de medicamentos. Los métodos que se han utilizado para determinar la respuesta a este medicamento son puntajes clínicos18, 89, la técnica RTC88, y la pletismografía corporal total88, 89. Los pacientes estudiados han sido lactantes con bronquiolitis18, 89 y con síndrome broncoobstructivo independiente de su causa88. Se ha sugerido que el efecto de la adrenalina en pacientes con bronquiolitis es más benéfico en las fases tempranas de la enfermedad90, 91.

En este grupo de pacientes, la administración de adrenalina no sólo ha mostrado una mejoría más importante respecto a la del salbutamol, sino también una respuesta más temprana, y una menor incidencia de atelectasias18. Sin embargo, un estudio no evidenció disminución de la resistencia respiratoria en lactantes con bronquiolitis a los que se les administró adrenalina racémica92.

Medicamentos Anticolinérgicos

Los mayoría de estudios que analizan la respuesta a medicamentos anticolinérgicos han sido realizados con bromuro de ipratropio en lactantes con asma del lactante93, con síndrome broncoobstructivo recurrente secundario a enfermedad pulmonar crónica del recién nacido27 y con síndrome broncoobstructivo agudo independiente de la causa23. Estos estudios han utilizado puntajes clínicos23, 93, y pletismografía corporal total27, y han mostrado efectos benéficos del medicamento23, 27, 93, aunque uno de ellos mostró un aumento paradójico de la Raw en un subgrupo de pacientes asintomáticos en el momento de la realización de la medición27.

Al evaluar en conjunto varios de los estudios publicados acerca de la eficacia de los medicamentos anticolinérgicos en pacientes menores de dos años con síndrome broncoobstructivo recurrente, se ha encontrado que el uso del bromuro de ipratropio adicionado al salbutamol fue mejor que el salbutamol sólo y que el placebo, determinado por necesidad de tratamiento adicional y puntaje clínico a las 24 horas respectivamente. Sin embargo concluyeron que no hay evidencia suficiente para el uso de anticolinérgicos en este grupo de edad94.

La gran mayoría de estudios clínicos mencionados tienen problemas metodológicos que no permiten realizar una comparación adecuada entre estos. Específicamente, hay ciertos factores que pueden determinar la eficacia de los broncodilatadores, y que deben tenerse en cuenta al momento de hacer la selección de los pacientes o al momento de analizar los datos, para hacer un análisis estratificado de los mismos. Estos factores son: radiografía de tórax al ingreso, determinación del uso previo de broncodilatadores, etiología de la infección viral que causa el episodio broncoobstructivo, determinación de la duración de la enfermedad previa al estudio, evaluación completa de las características basales de los pacientes, proporción de pacientes menores de 6 meses y la determinación de la severidad de la enfermedad83. De la misma manera, debe tenerse en cuenta si en el momento de la evaluación los lactantes se encuentran cursando una crisis broncoobstructiva o un período de intercrisis, y si se trata de un paciente ambulatorio u hospitalizado, ya que pueden corresponder a dos subgrupos diferentes de pacientes, con respuesta diferente a los broncodilatadores 83.

En conclusión, a pesar de la alta prevalencia y morbilidad del síndrome broncoobstructivo en lactantes y del extenso uso de broncodilatadores beta 2 adrenérgicos en estos pacientes, no existe consenso en la literatura acerca de la eficacia de este grupo de medicamentos para su manejo y los resultados de los estudios son contradictorios. Esto debe ser interpretado con cautela por el clínico quien debe considerar que existen variables que podrían ser responsables de los resultados contradictorios de éstos estudios como son: el tipo de patología que estudian, pues como mencionamos pueden referirse a patologías distintas, con mecanismos fisiopatológicos diferentes; los polimorfismos del receptor b2 adrenérgico; el tiempo de exposición previa del receptor al broncodilatador; el tipo y dosis de broncodilatador administrado; la forma en que se administra, las características de la solución broncodilatadora administrada, tales como su PH y osmolaridad, la presencia de sustancias o compuestos junto con el broncodilatador, tales como el metabisulfito o propelentes clorofluorocarbonados; ciertas condiciones cuando se administran los broncodilatadores por medio de un nebulizador, tales como el volumen de llenado, el solvente utilizado, el flujo de gas que se pasa a través del nebulizador cargado, el tiempo que dura la nebulización, el débito en mg/min del nebulizador, y si se utilizaron o no tubos de extensión entre el máscara facial y el nebulizador; las características del espaciador utilizado si se administran los broncodilatadores con IDM, tales como su material, largo, diámetro, tamaño y presencia o no de válvulas que eviten que el aire espirado entre a la cámara que contiene el aerosol; ciertas condiciones de lactante que pueden influir en el volumen de aire que moviliza con cada ciclo respiratorio, tales como la edad, el estado de alerta y la presencia o no de llanto en el momento de administrar el broncodilatador; el método utilizado para determinar la eficacia terapéutica del broncodilatador, tales como los puntajes clínicos, o las mediciones fisiológicas, tales como las maniobras de espiración forzada, la pletismografía corporal total y la técnica de oscilación forzada; y por último la marca del IDM utilizado para administrar b2 agonistas.

La evidencia conclusiva de la eficacia de los broncodilatadores en el manejo de los lactantes con síndrome broncoobstructivo requerirá la realización de un ensayo clínico randomizado placebo-controlado multicéntrico que no tenga los problemas metodológicos mencionados, y que controle el mayor número posible de las variables analizadas anteriormente. Mientras tanto, el uso de broncodilatadores en lactantes debe individualizarse, valorando la respuesta clínica en cada caso, y continuar su uso sólo en los pacientes que muestren un efecto benéfico. El método de administración más adecuado parece ser el inhalador de dosis medida con espaciador, a las dosis, y con las condiciones que se mencionaron anteriormente. Si se trata de una bronquiolitis aguda, parece razonable utilizar la adrenalina nebulizada a las dosis mencionadas como medicamento de primera línea.

El uso de broncodilatadores en lactantes con SBO es una importante herramienta terapéutica que debe ser empleada en forma racional y planificada de acuerdo a las necesidades de cada paciente sin olvidar aspectos fundamentales como la educación a la madre en la técnica correcta de inhalación, en la percepción de la severidad de los síntomas y signos de obstrucción bronquial y en la importancia de una buena adherencia al tratamiento indicado a su hijo.

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