Asociación Micobacterias No Tuberculosas – VIH/SIDA

Dentro de las micobacterias no tuberculosas (MNT), la única aislada fue el complejo Mycobacte-rium avium intracellulare en 13/286 (4.6%) pacientes.

En 3/13 (23%) pacientes se comprobó la diseminación hematógena del complejo MAI (Cuadro 4), ellos presentaron conteos de linfocitos CD4 que osciló entre 19 y 60 células/mm3, (promedio 44 células/mm3), de estos pacientes solo uno tenía recuento de carga viral cuyo resultado fue 110.399 copias/mm3.

                    MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
                     EXAMEN DIRECTO CULTIVO
CASO MUESTRA POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
1 2 Sangres 1 1 2 0
     1 Orina 0 1 0 1
2 2 Sangres 1 1 2 0
     2 Orinas 0 2 0 2
3* 2 Sangres 0 1 2 0
     1 Orinas 0 1 0 1
3** 2 Sangres 1 2 2 0
     1 Orinas 1 1 2 0
     2 M. Fecales 2 0 2 0
TOTAL 16 6 10 12 4

Cuadro No 4. Diagnóstico de diseminación de Complejo (MAI) en pacientes de VIH/SIDA Positivos.HSJD, HSB, ISS. Bogotá D.C. octubre de 1.999 – Febrero/2.000

El método más sensible para la detección de diseminación del Complejo MAI fue el Hemocultivo, siendo positivos 8. Vale la pena destacar la positividad de 3/8 baciloscopias de capa de blancos lisada y concentrada por centrifugación a 5.800xg, lo cual permitió diagnosticar la mico-bacteremia inmediatamente. Sin embargo ratificamos que el examen directo en estos pacientes pierde especificidad, por la presencia en ellos de una alta proporción de Complejo MAI. La presencia de un examen directo positivo en pacientes VIH/SIDA debe ser considerado cuidadosamente por el Clínico ya que no indica siempre la presencia de M. tuberculosis, como si lo indica en otro tipo de pacientes. En el caso del paciente 3, se observó la importancia del seguimiento de los pacientes VIH/SIDA positivos en búsqueda de micobacterias, ya que en la primera oportunidad presentaba una bacteremia sub-clínica, aislándose la micobacteria de las muestras de sangre, mientras que en la segunda oportunidad ya se encontró la micobacteria en sangre, orina y materia fecal. En ninguno de estos pacientes se sospechaba la micobacteriosis. Los 3 pacientes murieron.

El complejo Mycobacterium avium intracellulare fue aislado también de muestras diferentes a sangre (Cuadro 5). Se hicieron 7 aislamientos de muestras de orina, 5 de muestras de esputos y 5 de materias fecales. Siendo superior también la sensibilidad y la especificidad del cultivo, 16 positivos, frente a 10 baciloscopias. Observamos la importancia de la búsqueda de micobacterias en estos pacientes a partir de diferentes muestras clínicas, ya que se incrementa la posibilidad de su aislamiento.

              MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
              EXAMEN DIRECTO CULTIVO
CASO MUESTRA POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
1 2 M. Fecal 0 2 1 1
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 Orinas 0 2 0 2
       2 Esputos 0 2 0 2
2 2 M. Fecal 0 2 1 1
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 Orinas 0 2 0 2
3* 2 M. Fecales 2 0 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 Orinas 0 2 0 2
4 2 Orinas 0 2 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 M. Fecales 0 2 0 2
5 2 Orinas 0 2 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 M. Fecales 0 2 0 2
6 2 Orinas 0 2 1 1
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 M. Fecals 0 2 0 2
7 2 Orinas 0 2 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 M. Fecales 0 2 0 2
8* 2 Esputos 2 0 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 Orinas 0 2 0 2
9** 2 Esputos 2 0 1 1
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 M. Fecales 2 0 0 2
10*** 2 M. Fecales 2 0 2 0
       2 Sangres 0 2 0 2
       2 Orinas 0 2 0 2
TOTAL 62 10 52 16 46

* Pacientes de seguimiento, positivos en la segunda oportunidad, padecieron TBC previa, Murieron.
** Pacientes que se les aisló simultáneamente M. tuberculosis en esputo.
*** Pacientes que se les aisló simultáneamente M. tuberculosis en M. Fecal.

Cuadro No 5. Aislamiento de Complejo MAI de muestras diferentes de sangre en pacientes VIH/SIDA positivos. HSJD, HSB, ISS. Bogotá D.C. Octubre de 1.999 a Febrero/2.000

El seguimiento de los pacientes también es importante, ya que en 2 de los 10 casos, se pudo aislar la micobacteria en una segunda oportunidad, con un mes de diferencia. El hecho de que los 2 pacientes hubieran padecido una tuberculosis previa, indica la necesidad en nuestro medio, de vigilar clínica y microbiológicamente dichos pacientes, para poder detectar a tiempo una reactivación, una reinfección o la presencia, como en este caso, de una micobacteria no tuberculosa. Las MNT aparecen cuando es mayor la inmunosupresión del paciente; son resistentes a los medicamentos antituberculosos, por lo que su tratamiento es diferente del aplicado para M. tuberculosis.

El hecho de encontrar 10 baciloscopias positivas, de las cuales solo 2 pertenecientes al caso 9, correspondían a M. tuberculosis, como pudo demostrarse después del cultivo, indica nuevamente la pérdida de especificidad de esta técnica. Como sucedió también con el caso 10 en el que las 2 baciloscopias de materias fecales fueron positivas, pero los cultivos demostraron simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y Complejo MAI.

Por las razones mencionadas el diagnóstico de micobacterias en esta población debe hacerse obligatoriamente con cultivo. En los pacientes con Complejo MAI en muestras diferentes a sangre, el recuento de CD4 osciló entre 50 y 351 células/mm3, (promedio 176 células/mm3), no se conoció su carga viral.

Con respecto a las variables clínicas presentes al momento de la consulta de ingreso al estudio, se encontró una probabilidad 10.6 veces mayor de aislar micobacterias en los pacientes que refirieron pérdida de peso, 4.5 veces mayor en los pacientes con diarrea; 2.7 veces mayor en los pacientes con fiebre; 2.5 veces mayor en los pacientes con tos; 2.3 veces mayor en los pacientes con disnea; los pacientes que presentaron TBC previa tuvieron 2.4 veces mayor probabilidad de que se les aislara una micobacteria. En el caso de la muerte se obtuvo una probabilidad 5.10 veces mayor en los pacientes con micobacterias, que en los que no las tenían (Cuadro 6).

VARIABLE RP IC 95% P
Pérdida de peso* 10.5 2.19 – 69.22 0.0001
Diarrea* 4.5 1.44 – 14.23 0.004
Fiebre* 2.7 0.88 – 8,46 0.047
Tos 2.6 0.84 – 0.83 0.056
TBC previa 2.48 0.62 – 9.09 0.12
Adenopatías 1.63 0.47 – 5.38 0.27
Vómito 1.59 0.46 – 5.27 0.28
Diplopia 1.43 0.0 – 6.81 0.47
Nauseas 1.18 0.36 – 3.71 0.47
Sudoración 1.16 0.34 – 3.65 0.48

Cuadro No 6. Frecuencia de variables clínicas y muerte en la población con micobacterias en paciente en pacintes VIH/SIDA positivos. HSJD, HSB, ISS Bogotá D.C. Octubre de 1.999 – Febrero/2.000

En el análisis univariado, las variables que fueron estadísticamente significativas en la población con micobacterias, fueron la pérdida de peso, la diarrea, la fiebre y el hecho de morir.

La relación hombre – mujer en este estudio fue 7:1, esta relación no estuvo afectada por ningún sesgo de selección puesto que no hubo negativa de los pacientes que asistieron a la consulta o que estaban hospitalizados de participar en el estudio. Esta relación es menor a la encontrada en un estudio anterior realizado en el Hospital San Juan de Dios en el cual la relación hombre – mujer fue 12:138, lo que demuestra que cada día aumentan los casos de infección VIH en mujeres, debido probablemente a un cambio en el patrón de comportamiento sexual de la población, hecho que se pue de afirmar debido al aumento notorio en el género masculino de pacientes bisexuales y a la disminución de pacientes heterosexuales. Este fenómeno obliga a una revisión seria de las políticas de prevención de la infección VIH, que deben enrutar sus esfuerzos a todos los grupos de riesgo.

Con respecto a la edad de la población estudiada, vale la pena destacar la presencia de 67 pacientes con rango de edad entre 41 – 78 años (23.4%), demostrando que el ataque del VIH se desplaza a grupos de mayor edad. El hecho de encontrar el 65% de los pacientes en estadio C de infección VIH, indica que en nuestro medio los pacientes acuden a los organismos de salud en estadíos avanzados de la enfermedad o que no se está sospechando la infección VIH.

En este estudio un alto porcentaje de la población tomaba tratamiento antirretroviral a diferencia de los estudios anteriores, en los cuales aún no se aplicaba este tipo de medicación. Sin embargo un 31.5% de la población no lo hacía, debido a falta de recursos que impiden a los pacientes tener acceso a esta terapia, o a las Instituciones de salud que no tienen disponibilidad de los medicamentos, o a que los pacientes por efectos secundarios los suspenden voluntariamente.

El hecho de haber encontrado un 12.6% de pacientes con tuberculosis previa al estudio corrobora el hecho de que la tuberculosis es un fuerte predictor de la infección por VIH, precediendo a otras infecciones oportunistas y en algunos casos al diagnóstico de la infección VIH39. Debido al estadío en que se encontraba la mayor parte de la población los síntomas que predominaron fueron la pérdida de peso, la cefalea y la alteración de los niveles de conciencia, al igual que la Hepatitis B, la Sífilis y la pneumocistosis, como enfermedades previas.

La prevalencia de micobacterias en este estudio fue 5.6%, menor a la encontrada en dos estudios anteriores, uno realizado en Cali en 1.992 que encontró un 34.8% y uno en Bogotá en 1.995 que encontró un 16.3%38,40. Esta disminución obedece a la implementación de los tratamientos antirretrovirales, que al controlar la carga viral mejoran el estatus inmunológico de los pacientes, sin embargo, no se encontró diferencia estadísti-camente significativa entre los que tomaban dichos medicamentos y los que no lo hacían. Llama la atención la proporción presentada entre M. Tuberculosis y MNT siendo en este estudio 1:3, lo cual indica que en nuestro medio por cada paciente que se diagnostique con tuberculosis hay 3 pacientes con MNT, lo cual difiere del estudio anterior hecho en Bogotá que mostró una relación 1:1.

El hecho de haber aislado micobacterias en pacientes en estadíos B y C de infección VIH, con CD4 por debajo de 500/mm3, indica que en nuestro medio se deben establecer protocolos de manejo que implementen la búsqueda activa de micobacterias en pacientes VIH/SIDA positivos, cuando cumplan con estas características.

La prevalencia de tuberculosis encontrada 1.4%, fue menor a la informada en estudios anteriores, en Bogotá 8%38, en Cali 6.5%40. Menor a la informada en un estudio realizado en Medellín en el Hospital San Vicente de Paul de enero de 1998 a abril del 2000, que encontró un 24.5%, debido a que a esta Institución solo llegan aquellos pacientes en estado crítico41. Aunque no se conoce el dato de prevalencia de tuberculosis en Santafé de Bogotá, la prevalencia encontrada debe ser mayor a la de la población general:

Con relación al diagnóstico de las micobacterias se encontró que el método que ofrece mayor sensibilidad y especificidad es el cultivo, el cual debe ser utilizado de rutina en esta población, permitiendo en un futuro administrar tratamientos adecuados para tuberculosis y micobacteriosis, impidiendo su diseminación, disminuyendo así la morbi-mortalidad debida a micobacterias.

Importante el hallazgo de coinfección por M. tuberculosis y Complejo MAI, esta asociación concuerda con los resultados del estudio hecho en el HSJD, indica que en nuestro medio la presencia de una tuberculosis no excluye la posibilidad de encontrar una MNT, lo cual alerta a los Programas de tuberculosis y VIH/SIDA para que establezcan protocolos y conductas de manejo precisos, que conlleven a diagnósticos y tratamientos certeros, que permitan disminuir en nuestro medio la morbi-mortalidad debida a la asociación VIH/SIDA-micobacterias. La presencia de tuberculosis extrapulmonar en la mitad de los pacientes, indica la necesidad de buscar el Mycobacterium tuberculosis en muestras diferentes a esputo. Hecho que está de acuerdo con un estudio realizado en España y publicado en el año 2.00042.

En los pacientes tuberculosos no se encontró ninguna asociación con la carga viral, los niveles de CD4 tuvieron un promedio de 188 células/mm3, mayor al presentado en la población con MNT, lo cual coincide con un estudio Alemán realizado en el año 1999, que indica que los pacientes con tuberculosis están moderadamente inmunosupri-midos y no hay una relación clara con la carga viral43. El hecho de que todos los aislamientos de M. tuberculosis fueran sensibles a los medicamentos antituberculosos, no significa que no circulen en nuestro medio cepas multirresistentes. Esto probablemente se debe al escaso número de pacientes tuberculosos estudiados 4; comparado con el estudio anterior hecho en Bogotá, que mostró multirresistencia en 2/6 pacientes38.

La prevalencia de MNT en la población estudiada fue menor que la encontrada en los estudios mencionados38,40. La tendencia observada coincide con un estudio de seguimiento realizado en Alemania entre los años 1994 y 1998 en el que la prevalencia de MNT ha disminuído gradualmente en correlación con la aplicación creciente del tratamiento antirretroviral43. Sin embargo preocupa en nuestro medio lo que pueda suceder en un futuro próximo, respecto a la asociación micobacterias VIH/SIDA, debido a la resistencia que puedan desarrollar los pacientes a los antirretrovirales, ya que los tratamientos son interrumpidos voluntaria o involuntariamente.

Debido a la detección de micobacteriosis diseminada en 23% de pacientes con complejo MAI, se deben utilizar de rutina hemocultivos seriados, en todos los pacientes en estadio C, con conteos de CD4 por debajo de 100 células/mm3 lo cual coincide con la literatura internacional 22,23,44,45,46. El aumento en el número de aislamientos de complejo MAI y su alta correlación con el estadio C, coincide con los hallazgos de un estudio Español46 y uno Belga47, en los que consideraban a Mycobac-terium avium uno de los principales patógenos en los estadios avanzados de la enfermedad más que Mycobacterium tuberculosis, siendo un importante predictor de muerte. Es de destacar que en el presente estudio la presencia de micobacterias aumentó 5.1 veces la probabilidad de morir48.

Aunque el complejo MAI en muestras diferentes a sangre no indica enfermedad aparente, dichos pacientes probablemente pueden estar siendo colonizados, se sabe que en pacientes con SIDA la colonización precede a la invasión49, indicando la necesidad de hacer un seguimiento periódico en los pacientes infectados por VIH a partir de su ingreso al estadio B, en el cual la micobacteria podría estar colonizando al individuo, en espera de un aumento de su inmunosupresión para producir una micobacteriosis diseminada, la cual puede ser evitada administrando un tratamiento quimiopro-filáctico.

Los hallazgos del examen directo frente al cultivo ratifican que en pacientes VIH positivos este método ofrece un rendimiento bajo, a excepción del que ofrece para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, ya que en la mayoría de casos las muestras son paucibacilares debido a su ubicación extrapulmonar50, 51, 52. Además disminuye su especificidad debido a la presencia en estos pacientes de complejo Mycobacterium avium intracellulare. En el estudio un paciente presentó baciloscopias de materia fecal positivas frente a cultivos negativos, pudo tratarse de una MNT incapaz de crecer en los medios utilizados, como es el caso de un M. genavense54, o a la presencia de micobacterias no viables.

La muestra que ofreció mayor rendimiento en la recuperación de micobacterias fue la materia fecal, seguida de la orina, la sangre y el esputo. Lo que demuestra la importancia de utilizar varias fuentes de aislamiento, para poder tener un mayor rendimiento en los cultivos.

Las variables clínicas asociadas a la presencia de micobacterias fueron: la pérdida de peso, la diarrea y la fiebre. Aunque estos síntomas pueden presentarse en casos de otras infecciones como las producidas por Citomegalovirus, o en caso de linfoma o de síndrome constitucional, etc es importante que cuando se presenten en pacientes en estadío B y C, de infección VIH, con conteos de CD4 por debajo de 500 células/mm3, se estudie en ellos en forma repetitiva la presencia de una micobacteria, ya que se demostró que el seguimiento de los pacientes mejora la probabilidad de diagnosticar las micobacterias, además de detectar bacteremias sub-clínicas, que pueden ser tratadas a tiempo, disminuyendo la morbi-mortalidad alta debida a la coinfección, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes.

Conclusiones

  • La prevalencia de micobacterias en este estudio fue de 5.6% (16/286), siendo la de M. tuberculosis de 1.4% (4/286), la del complejo MAI 4.6% (13/286) y la de otras micobacterias no tuberculosas MNT 0.35% (1/286).
  • Las variables clínicas asociadas a la presencia de micobacterias fueron pérdida de peso, diarrea y fiebre.
  • La muerte fue 5.1 veces mayor en pacientes con micobacterias.
  • Los aislamientos de micobacterias se hicieron evidentes en los pacientes en estadíos B y C, por lo cual consideramos que se debe iniciar un seguimiento para detectar la presencia de dichos microorganismos a partir del estadío B, para así poder determinar una colonización previa, pudiendo mediante tratamiento evitar diseminación y muerte por esta causa.
  • El antecedente de tuberculosis previa aumentó 2.4 veces la probabilidad de infección por micobacterias, lo que también es indicación para el seguimiento.
  • El método de elección para la detección de micobacterias en pacientes VIH positivos, es el cultivo, ya que su positividad fue mayor que la baciloscopia, pero es de destacar la positividad de baciloscopias en muestras de sangre y materia fecal; lo cual permitiría hacer un diagnóstico precoz de infección micobacteriana, siendo indispensable el cultivo para poder identificarlas.
  • La sensibilidad en el diagnóstico de las micobacterias, puede aumentarse cultivando diferentes muestras, tales como sangre, orina, materia fecal, esputo, líquidos, etc.

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