Prevalencia de Micobacterias en Pacientes VIH/SIDA, Objetivos

Objetivos Generales

1. Establecer la prevalencia de micobacterias en pacientes VIH/SIDA hospitalizados y no hospitalizados positivos en Santafé de Bogotá.
2. Identificar el patrón de presentación de la infección micobacteriana en pacientes VIH/SIDA positivos.
3. Evaluar la sensibilidad y especificidad de la baciloscopia frente al cultivo, en el diagnóstico de las micobacterias en pacientes VIH/SIDA positivos, en muestras de esputo, sangre, líquido cefalorraquídeo, materia fecal, orina, etc.
4. Identificar la susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antitubercu-losos y establecer la frecuencia de cepas multirresistentes.

Objetivos específicos

1. Estimar la proporción de pacientes VIH/SIDA positivos que están coinfectados con Mycobacterium tuberculosis y con micobacterias no tuberculosas (MNT).
2. Identificar los antecedentes de tuberculosis en los pacientes VIH/SIDA positivos.
3. Tomar las muestras de sangre, materia fecal y orina, esputo, líquido cefalorraquídeo, etc, siempre que sea posible, y practicarles baciloscopia y cultivo.
4. Comparar los resultados obtenidos mediante la baciloscopia y el cultivo con el fin de establecer la sensibilidad y especificidad, y el tipo de muestra que ofrece mayor rendimiento en la recuperación de micobacterias.
5. Valorar la sensibilidad de las cepas de Mycobacterium tuberculosis ante diversos medicamentos antituberculosos, por medio de la técnica simplificada de las proporciones múltiples.

Materiales y Métodos   

Tipo y diseño de estudio

Descriptivo de corte transversal, con un componente de diagnóstico de laboratorio y un componente de análisis epidemiológico.

Prueba de referencia: cultivo para el diagnóstico de las micobacterias.

Población de estudio

Se tomó como población de estudio una cohorte de sujetos VIH/SIDA positivos, de consulta externa u hospitalizados de los centros asistenciales: Hospital Simón Bolívar (HSB). Instituto de Seguro Social (ISS) (Clínica San Pedro Claver y Consulta externa Programa VIH/SIDA) y del Hospital San Juan de Dios (HSJD), de la cuidad de Bogotá, analizados desde el mes de Octubre del año 1.999 al mes de Febrero del año 2.000, siendo seguidos hasta el mes de Junio del mismo año, para conocer si habían muerto o no.

Criterios de Inclusión: Ingresaron todos aquellos pacientes VIH/SIDA positivos, diagnosticados por 2 pruebas de Elisa positivas para anticuerpos contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), confirmados por prueba de western blot. No importaba el estadío de infección VIH en el que se encontraban. Se recolectaron 286 pacientes.

Aspectos éticos: teniendo en cuenta que se recolectó material biológico de los pacientes participantes en el estudio, se les solicitó consentimiento informado por escrito previa explicación detallada de los objetivos del estudio y del procedimiento para la toma de las diferentes muestras. (Anexo 1).

Recolección de la información

Una vez el paciente aceptaba participar en el estudio y firmaba el consentimiento, se realizaba una parte de la encuesta diseñada para el estudio, la otra parte se completaba a partir de la revisión de la historia clínica. (Anexo 2). Se procedía a la toma de exámenes de laboratorio: 2 hemocultivos, 2 urocultivos, 2 coprocultivos, adicionalmente a los pacientes sintomáticos respiratorios se les tomaron 2 esputos. Además de acuerdo a la sintomato-logía también se tomaron líquidos como: líquido ascítico y líquido cefalorraquídeo (LCR).

Procedimientos de laboratorio: Todas las muestras fueron procesadas en cabina de flujo laminar tipo llb y concentradas por centrifugación a 5.800xg en centrífuga refrigerada Eppendorf.

Examen directo(baciloscopia): a todas las muestras se les realizó examen directo (coloración de Ziehl Neelsen) después de su decontaminación (si era necesario) y de su concentración.

Procesamiento de muestras:

• Las sangres fueron centrifugadas y su capa de blancos lisada con desoxicolato de sodio al 0.4% de acuerdo a una metodología estandarizada previamente34.
• La materia fecal fue procesado utilizando como decontaminante hidróxido de sodio de acuerdo a una metodología estandarizada previamente34.
• Las muestras de orina, esputo y líquidos corporales fueron procesadas de acuerdo al manual de procedimientos del CDC empleados en el laboratorio de micobacterias del Instituto Nacional de Salud35.

Cultivos: todas las muestras previa deconta-minación (si era necesario) y concentración fueron cultivadas en 2 tubos con medio bifásico cuya fase sólida era Ogawa Kudoh con citrato de hierro (OKCFE) y su fase líquida Sautón Twen albúmina modificado (MSTA) y en 2 tubos de Stonebrink (STG). Las lecturas de los cultivos se realizaron a los 6 días, 2 semanas, 4 semanas, 6 semanas, 8 semanas, 12 semanas y 16 semanas.

Identificación de cultivos: los cultivos positivos para bacilos ácido alcohol resistentes fueron identificados de acuerdo al manual de procedimientos de identificación del CDC. Utilizado en el Laboratorio de micobacterias del INS36.

Pruebas de resistencia: a todos los aislamientos identificados como M. tuberculosis se les practicó prueba de resistencia utilizando la técnica simplificada de las proporciones múltiples de Caneti, Rist y Groset, estudiando las siguientes drogas: estreptomicina (S), isoniazida (H), tioacetazona (Tb), etambutol (E) y rifampicina ( R )37.

Análisis

Se hizo una base de datos en EPIINFO 6.03 en la cual se incluyó la información recolectada en la encuesta de cada paciente: número de historia clínica, edad, fecha de primer y segundo ELISA, Western Blot, niveles de CD4, carga viral, clasificación CDC, número y fecha de ingreso a estudio, síntomas (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, disnea, hemoptisis, tos, cefalea, convulsiones, diplopía, visión borrosa, disestesias, cambios de conducta o de nivel de conciencia, ataxia, náuseas, vómito, diarrea mayor a un mes, adenopatías extrainguinales), Pneumocistosis, Criptococosis, Encefalitis por Toxoplasma, antecedentes de diarrea crónica, tuberculosis previa, tratamiento antituberculoso previo, ETS previa (Sífilis, Hepatitis B), tratamiento antirretroviral previo y muerte.

Además se incluyeron los resultados obtenidos en el estudio en cuanto al crecimiento de micobacterias. Se calcularon las distribuciones de frecuencias para cada una de las variables de Interés y en todos los casos se procedió a calcular la razón de prevalencia (RP), con límites de confianza del 95% con el fin de medir la asociación entre micobacterias y las variables independientes estudiadas, utilizando el software de Epiinfo 6.03.

Resultados

Población de estudio

La población de estudio estuvo conformada por 286 pacientes VIH/SIDA positivos, de los cuales 10 eran del Hospital San Juan de Dios (HSJD); 139 del Hospital Simón Bolívar (HSB) y 137 del Institu

to de Seguro Social (ISS). El 20.3%58 estaban hospitalizados y el 79.7% (228), eran de consulta externa.

El 87.8% (250) eran hombres y el 12.2%35 eran mujeres, la relación hombre mujer fue 7:1. La edad de estos pacientes osciló entre 3 y 78 años con una media de 35 años (Tabla No 1).

GENERO	N	%	%Acumulado
Masculino	251	87.8	87.8
Femenino	35	12.2	12.2
EDAD
0 – 15	1	0.35	0.35
16 – 25	38	13.3	13.65
26 – 45	211	73.8	87.45
46 – 65	35	12.2	99.65
66 – 78	1	1.35	100

Cuadro No 1. Distribución sgún la edad y género de pacientes VIH/SIDA positivo, HSJD, HSB e ISS. Bogotá D.C. Octubre/1999 – Febrero/2000

La preferencia sexual del 94.3% (269) de los pacientes fue la siguiente: de 251 hombres el 38%90 eran homosexuales (HSH), el 36% (86) bisexuales (HSHSM) y el 26%90 heterosexuales (HSM). De 35 mujeres: el 90.6% 90 eran heterosexuales (MSH) y el 9.4%3 eran bisexuales (MSHSM).

El estadio de infección VIH más frecuente en los pacientes estudiados según la clasificación CDC de 1.993 fue el estadio C (Figura 1).

Figura No 1. Distribución de pacientes por estado clínico de infcción VIH

La carga viral de los pacientes osciló entre 50 copias a 750.000 copias/mm3. Un 68.5% de la población tomaba antirretrovirales al momento del ingreso al estudio y un 31.5% no.

Las variables clínicas (síntomas) más frecuentes en los pacientes, al momento del ingreso al estudio fueron: cefalea (48%), pérdida de peso (43%) y alteración de los niveles de conciencia 38%. (Figura 2). Un 29% de los pacientes eran sintomáticos respiratorios.

Figura No 2. Frecuencia de variables clínicas en la población estudiada

Entre las enfermedades previas al estudio predominaron la Hepatitis B y la sífilis, entidades que se presentaron en el 27% de la población, la neumonía por Pneumocystis carinii en el 20.4% y la tuberculosis en el 12.6% (Figura 3).

Figura No 3. Distribución de pacientes de acuerdo a antecedentes clínicos.

Con respecto a la administración de medicamentos antitubercu-losos antes del estudio, se encontró que el 12% de los pacientes sí habían recibido este tipo de tratamiento.