Intervenir Poblaciones Especiales y Temas Especiales sobre el uso y dependencia del Tabaco

La guía actualizada examinó el tratamiento contra el uso del tabaco en poblaciones especiales (mujeres, las fumadoras embarazadas, los fumadores hospitalizados, los fumadores con comorbilidad y/o dependencia a fármacos, los niños y los adolescentes) y temas específicos (como aumento de peso después de abandonar el hábito de fumar y los productos del tabaco diferentes de los cigarrillos). Los lectores interesados en una discusión detallada de estos temas se deben dirigir a la guía actualizada.

Conclusiones

En resumen, las principales conclusiones y recomendaciones del Panel sobre la Guía Actualizada son las siguientes:

1. La dependencia del tabaco es una condición crónica que a menudo requiere varias intervenciones. Sin embargo, en la actualidad existen tratamientos efectivos que pueden causar abstinencia a largo plazo o incluso abstinencia permanente.
2. Como existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco, se debe ofrecer a cada paciente fumador, al menos uno de estos tratamientos: (a) los pacientes dispuestos a tratar de abandonar su hábito de fumar deben recibir el tratamiento que se presente como el más efectivo; (b) los pacientes que no están en disposición de tratar de abandonar su hábito de fumar deben recibir una intervención breve diseñada para aumentar su motivación para dejar el hábito.
3. Es esencial que los prestadores de servicios de atención en salud y los sistemas de salud (incluyendo a los administradores, aseguradoras y compradores) institucionalicen la identificación, documentación y tratamiento de todos los usuarios del tabaco que se atienden en los sistemas de salud.
4. El tratamiento breve contra la dependencia del tabaco es efectivo y a todos los pacientes que utilizan el tabaco se les debe ofrecer al menos un tratamiento breve.
5. Existe una fuerte relación de respuesta a la dosis entre la intensidad de la asesoría sobre dependencia del tabaco y su efectividad. Los tratamientos que incluyen contacto persona a persona (mediante asesoría a grupos individuales o asesoría telefónica proactiva) son efectivos y su eficacia aumenta con la intensidad del tratamiento (es decir, duración de las sesiones, número de sesiones y minutos de contacto).
6. Se ha comprobado que existen tres clases de asesoría y terapias del comportamentamiento que son especialmente efectivas y que se deben utilizar con todos los pacientes que tratan de dejar el hábito de fumar: (a) la asesoría o consejería práctica ( solución del problemas/capacitación; (b) apoyo social como parte del tratamiento (apoyo social dentro del mismo tratamiento); y (c) ayuda para asegurar el apoyo social por fuera del tratamiento (apoyo social extra-tratamiento)
7. Ahora existen numerosas farmacoterapias para abandonar el hábito de fumar. Excepto en presencia de circunstancias especiales, estas farmacoterapias se deben emplear con todos los pacientes que se esfuerzan por abandonar su hábito de fumar. Con poblaciones especiales se deben tener especial consideración antes de utilizar la farmacoterapia; por ejemplo, las poblaciones con contraindicaciones médicas, las que fuman menos de 10 cigarrillos al día, las mujeres embarazadas, las que están en periodo de lactancia y los adolescentes fumadores. Se identificaron cinco farmacoterapias de primera línea que en forma confiable aumentan los índices de abstinencia por largo tiempo: el bupropion clorhidrato de liberación sostenida, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina, el spray nasal de nicotina y el parche de nicotina. Se identificaron dos farmacoterapias de segunda línea que pueden ser consideradas por los prestadores de servicios de atención en salud, si las cinco farmacoterapias de primera línea no son efectivas: Clorhidrato de clonidina y clorhidrato de nortriptilina. Los parches de nicotina, que se pueden comprar sin prescripción, son efectivos en relación con el placebo y se debe fomentar su uso.
8. Los tratamientos contra la dependencia del tabaco son clínicamente efectivos y costo-efectivos en relación con otras intervenciones médicas para la prevención de enfermedades. Como tales, los usuarios deben asegurarse que: (a) todos los planes de seguros incluyan como un beneficio reembolsable la asesoría y los tratamientos farmacoterapéuticos, identificados como efectivos en la guía actualizada; y (b) se reintegre a los prestadores de servicios de atención en salud por la aplicación del tratamiento contra la dependencia del tabaco así como son reembolsados por tratar otras condiciones crónicas.

Tabla No 7. Componentes de la intervención intensa para dejar el hábito de fumar. Componente estrategia de implementación

Evaluación	La evaluación debe asegurar que los fumadores están dispuestos a realizar un esfuerzo para abandonar el hábito utilizando un programa de tratamiento intensivo. Otras evaluaciones pueden dar información útil en la asesoría (nivel de estrés, presencia de comorbilidad)
Aspectos prestadores de servicios de atención en salud del programa	Múltiples tipos de aspectos prestadores de servicios de atención en salud son efectivos y se deben utilizar. Una estrategia de asesoría sería tener mensajes médicos y de salud acerca de los riesgos y beneficios para la salud y aplicar farmacoterapia y otras ayudas psicosociales o intervenciones del comportamiento.
Intensidad del programa	Debido a la evidencia de una fuerte relación de respuesta a la dosis, * el programa debe constar de 4 o más sesiones, con la sesión más prolongada que dure más de 10 minutos, para un tiempo total de contacto no más de 30 minutos.
Formato del programa	Se puede utilizar asesoría individual o en grupo. También es efectiva la asesoría telefónica proactiva. Es opcional el uso de material auxiliar de autoayuda. Se deben utilizar procedimientos de intervención de evaluación del seguimiento.
Tipo de asesoría y terapias  de comportamiento	La asesoría y las terapias de comportamiento deben incluir consejería práctica (solución de problemas / habilidades) y apoyo social intra y extra tratamiento.
Farmacoterapia	Todo fumador debe motivarse para utilizar farmacoterapias aconsejadas en la guía actualizada excepto en presencia de circunstancias especiales. Se debe dar consideración especial antes de utilizar la farmacoterapia en poblaciones seleccionados (por ejemplo, embarazo, adolescentes) (Ver Tabla 3 para guía clínica general). El clínico debe explicar cómo estos medicamentos aumentan el éxito para dejar el hábito de fumar y reducen los síntomas de retiro. Los agentes de farmacoterapia de primera línea incluyen bupropion clorhidrato de liberación sostenida, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y el parche de nicotina.
Población	Se pueden utilizar programas de intervención intensiva con todos los usuarios del tabaco que estén dispuestos a participar en estos esfuerzo.
* Esta conclusión se basa en los meta-análisis de estudios en los cuales los sujetos se asignaron aleatoriamente a tratamientos de diferente intensidad. Por consiguiente, la intensidad del tratamiento no se confundió con la disponibilidad del sujeto para permanecer en el tratamiento. Algunos estudios en el meta-análisis compraron los tratamientos activos de varias intensidades mientras que otros estudios compraron solamente un tratamiento activo con una condición de control.

Bibliografia 

1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults – United States, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:1217-1220. MEDLINE
2. Centers for Disease Control and Prevention. Physician and other health-care professional counseling of smokers to quit – United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993;42:854-857. MEDLINE
3. Hayward RA, Meetz HK, Shapiro MF, Freeman HE. Utilization of dental services: 1986 patterns and trends. J Public Health Dent. 1989;49:147-152. MEDLINE
4. Tomar SL, Husten CG, Manley MW. Do dentists and physicians advise tobacco users to quit? J Am Dent Assoc. 1996;127:259-265. MEDLINE
5. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking Cessation: Clinical Practice Guideline No. 18. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service,
6. Agency for Health Care Policy and Research; 1996. AHCPR publication. 96-0692.
7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services; 2000. AHRQ publication No. 00-0032.
8. Slade J. Cessation: it’s time to retire the term. Society for Research on Nicotine and Tobacco Newsletter. 1999;5:1-4.
9. Glynn TJ, Manley MW. How to Help Your Patients Stop Smoking: A National Cancer Institute Manual for Physicians . Bethesda, Md: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Cancer Institute; 1990. NIH publication No. 90-3064.
10. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician-initiated smoking cessation program: the National Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res. 1990;339:11-25. MEDLINE
11. American Medical Association. American Medical Association Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Nicotine Dependence: How to Help Patients Stop Smoking. Washington, DC: American Medical Association; 1994.
12. Rundmo T, Smedslund G, Gotestam KG. Motivation for smoking cessation among the Norwegian public. Addict Behav. 1997;22:377-386. MEDLINE
13. Colby SM, Monti PM, Barnett NP, et al. Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: a preliminary study. J Consult Clin Psychol. 1998;66:574-578. MEDLINE
14. Miller W, Rolnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York, NY: Guilford; 1991.
15. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation: implications for clinicians. Clin Chest Med. 1991;12:727-735. MEDLINE
16. Westman EC, Behm FM, Simel DL, Rose JE. Smoking behavior on the first day of a quit attempt predicts long-term abstinence. Arch Intern Med. 1997;157:335-340. MEDLINE
17. Zhu SH, Stretch V, Balabanis M, Rosbrook B, Sadler G, Pierce JP. Telephone counseling for smoking cessation: effects of single-session and multiple-session interventions. J Consult Clin Psychol. 1996;64:202-211. MEDLINE
18. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS, Wetter D, Baker TB. Predicting smoking cessation: who will quit with and without the nicotine patch. JAMA. 1994;271:589-594. MEDLINE
19. Brandon TH, Tiffany ST, Obremski KM, Baker TB. Postcessation cigarette use: the process of relapse. Addict Behav. 1990;15:105-114. MEDLINE
20. Hatziandreu EJ, Pierce JP, Lefkopoulou M, et al. Quitting smoking in the United States in 1986. J Natl Cancer Inst. 1990;82:1402-1406. MEDLINE
21. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T, for the Agency for Health Care Policy and Research. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR Guideline for Smoking Cessation. JAMA. 1997;278:1759-1766. MEDLINE
22. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, Pabiniak C. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med. 1998;339:673-679. MEDLINE
23. Cummings KM, Giovino G, Sciandra R, Koenigsberg M, Emont SL. Physician advice to quit smoking: who gets it and who doesn’t. Am J Prev Med. 1987;3:69-75. MEDLINE
24. Ferry LH, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in US undergraduate medical education. JAMA. 1999;282:825-829. MEDLINE
25. Scott CS, Neighbor WE. Preventive care attitudes of medical students. Soc Sci Med. 1985;21:299-305. MEDLINE
26. Wechsler H, Levine S, Idelson RK, Rohman M, Taylor JO. The physician’s role in health promotion – a survey of primary-care practitioners. N Engl J Med. 1983;308:97-100. MEDLINE
27. Kottke TE, Solberg LI, Brekke ML, Conn SA, Maxwell P, Brekke MJ. A controlled trial to integrate smoking cessation advice into primary care practice: Doctors Helping Smokers, Round III. J Fam Pract. 1992;34:701-708. MEDLINE
28. Parrott S, Godfrey C, Raw M, West R, McNeill A, for the Health Educational Authority. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax. 1998;53(5 suppl 2):S1-S38. MEDLINE
29. Croghan IT, Offord KP, Evans RW, et al. Cost-effectiveness of treating nicotine dependence: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc. 1997;72:917-924. MEDLINE
30. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA. 1989;261:75-79. MEDLINE
31. Eddy DM. The economics of cancer prevention and detection: getting more for less. Cancer. 1981;47:1200-1209. MEDLINE
32. Eddy DM. Setting priorities for cancer control programs. J Natl Cancer Inst. 1986;76:187-199. MEDLINE
33. Meenan RT, Stevens VJ, Hornbrook MC, et al. Cost-effectiveness of a hospital-based smoking cessation intervention. Med Care. 1998;36:670-678. MEDLINE
34. Oster G, Huse DM, Delea TE, Colditz GA. Cost-effectiveness of nicotine gum as an adjunct to physician’s advice against cigarette smoking. JAMA. 1986;256:1315-1318. MEDLINE
35. Plans-Rubio P. Cost-effectiveness of cardiovascular prevention programs in Spain. Int J Technol Assess Health Care. 1998;14:320-330. MEDLINE
36. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation. 1997;96:1089-1096. MEDLINE
37. Lightwood JM, Phibbs CS, Glantz SA. Short-term health and economic benefits of smoking cessation: low birth weight. Pediatrics. 1999;104:1312-1320. MEDLINE
38. Marks JS, Koplan JP, Hogue CJ, Dalmat ME. A cost-benefit/cost-effectiveness analysis of smoking cessation for pregnant women. Am J Prev Med. 1990;6:282-289. MEDLINE
39. Johnson RE, Hollis JF, Stevens VJ, Woodson GT. Patterns of nicotine gum use in a health maintenance organization. DICP. 1991;25:730-735. MEDLINE
40. Cox JL, McKenna JP. Nicotine gum: does providing it free in a smoking cessation program alter success rates? J Fam Pract. 1990;31:278-280. MEDLINE
41. Hughes JR, Wadland WC, Fenwick JW, Lewis J, Bickel WK. Effect of cost on the self-administration and efficacy of nicotine gum: a preliminary study. Prev Med. 1991;20:486-496. MEDLINE
42. Henry RC, Ogle KS, Snellman LA. Preventive medicine: physician practices, beliefs, and perceived barriers for implementation. Fam Med. 1987;19:110-113. MEDLINE
43. Centers for Disease Control and Prevention. Use of clinical preventive services by adults aged
44. Davis RM. Healthcare report cards and tobacco measures. Tob Control. 1997;(6 suppl 1):S70-S77. MEDLINE