Comparación de Tres Esquemas de Sedación en UCI, Discusión

El dolor, la ansiedad y la agitación son frecuentes en la UCI, debido a los siguientes factores3,6,9-12,16-19:

  1. Manifestaciones de la enfermedad que ocasionan: hipoxemia, hipercapnia, hipoglice-mia, malposición del tubo orotraqueal, isquemia miocárdica, dolor abdominal, neumotórax y supresión de drogas o alcohol.
  2. Dolor por procedimientos o alteraciones por soporte farmacológico o no farmacológico: catéteres, cables, inadecuado flujo ventilatorio o efectos colaterales de drogas.
  3. Pérdida de control de sus actividades: Vejiga llena, Posición incómoda en la cama, Incapacidad para comunicarse, Incapacidad para actividades fisiológicas.
  4. Deprivación de sueño: enfermedad mental o demencia, encefalopatia hepática, uremia, ruido o desorientación-pánico.

El dolor, la agitación y la ansiedad pueden llevar a deprivación de sueño y delirio en 20-56% de los pacientes en UCI17. Todo esto se ha relacionado con complicaciones peligrosas como:

  1. Accidentes por: Autoextubación20, retiro de catéteres venosos o arteriales.
  2. Aumento del consumo de oxígeno.
  3. Fracaso en respuesta terapéutica21.
  4. Alteraciones en procesos de curación-cicatrización y producción de proteínas. En general el sueño se asocia con anabolismo y el insomnio genera catabolismo y, en estudios en animales, aumenta la mortalidad después de 2 semanas. En estudios con autopsias se asocia con úlcera gástrica, hemorragias internas y edema pulmonar22-27.
  5. La deprivación de sueño se asocia con disminución en la síntesis de DNA de los linfocitos y en la actividad fagocítica del 13%. Igualmente se alteran los niveles de interferon22,26.
  6. Estados hipercoagulables22,24,28:
  7. Hiperreactividad simpática22,24,28:
  8. Alta morbimortalidad26,29.
  9. Otras: Fatiga, ansiedad, desorientación, incremento de la sensibilidad al dolor, pérdida de combatividad, alucinaciones, depresión y estrés post-traumático que puede desarrollarse hasta 6 meses después de estar en UCI22,24-27.

Para evitar todo esto se le ofrece algún grado de sedación a la gran mayoría de pacientes en UCI.

Se entiende por Sedación la intervención terapéutica que pretende proveer analgesia, corregir la ansiedad y garantizar las necesidades de hipnosis y amnesia del paciente6,9-12.

Una vez se consigue un estado libre de dolor, la ansiolisis, hipnosis y amnesia se convierten en los objetivos para la terapia de sedación6,9-12.

Todos los sedantes pueden producir efectos dentro del espectro de : Ansiolisis, hipnosis, y amnesia, pero la mayoría carecen de actividad analgésica.

El sedante ideal debería poseer las siguientes características:

  1. De rápida aparición de acción.
  2. Efectiva y adecuada sedación.
  3. Rápida recuperación al suspenderlo.
  4. Fácil de administrar.
  5. Poca acumulación.
  6. Pocos efectos adversos
  7. Pocas interacciones farmacológicas.
  8. Poco costoso.

Si bien las tres drogas evaluadas en el presente estudio poseen algunas de las anteriores características, estas no habían sido evaluadas en pacientes críticos ni comparadas en estudios clínicos controlados

Es evidente que, hasta el momento, el sedante ideal no existe.

Encuestas realizadas en Estados Unidos y en el Reino Unido han demostrado que los intensivistas emplean de 18 a 23 tipos diferentes de sedantes12,13. En medio de este caos y ante tanta variabilidad terapéutica, surgieron las guías de Sedación y analgesia de la Sociedad de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo(SCCM). En resumen, las guías dan las siguientes recomendaciones9,10:

  1. El Sulfato de Morfina es el analgésico de elección en pacientes con estabilidad hemodi-námica en la Unidad de Cuidados Intensivos.
  2. El Fentanilo es el analgésico de elección en pacientes inestables hemodinamicamente.
  3. El Midazolam y el Propofol son los ansiolíticos de elección por períodos menores a 24 horas.

Varios estudios muestran que aplicar estas guías se asocia con reducción de la morbimortalidad, menores costos y menor estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica9,10,14. A pesar de tanta evidencia, Rhoney y colaboradores efectuaron una encuesta en la cual demostraron que solo el 32.5% de intensivistas contaban con protocolos de sedación mientras que únicamente el 23% seguían las guías de las Sociedad Americana de Medicina Crítica14.

El presente trabajo pretendió evaluar los principales sedantes recomendados por la SCCM. Las guías de la SCCM recomiendan al Fentanyl, en pacientes inestables hemodinámicamente, dada su poca repercusión hemodinámica9,10. Sin embargo, en el presente estudio prospectivo, con un total de 71 pacientes, encontramos que existe muy poca diferencia en los efectos hemodinámicos producidos por el Fentanyl, Morfina y Midazolam durante 24 horas de sedación.

No sedar pacientes en UCI se asocia con una alta morbimortalidad. Por otro lado, la excesiva sedación también genera complicaciones como prolongación del tiempo en ventilación mecánica, incremento en la estancia hospitalaria y dificultad en la evaluación neurológica que obliga a incrementar el uso de estudios como la escanografía29-32.

Anualmente se gastan más de 80 billones de dólares en Cuidado Intensivo, en Estados Unidos33. De esta cifra, los gastos en drogas son el 10%34. A su vez, el 10-15% del gasto en drogas se debe a sedantes, esto es, más de 1 billón de dólares se gastan anualmente en sedantes en UCI32-35.

De acuerdo con lo informado en la literatura, nuestro estudio corrobora que el uso de drogas propuestas en las guías de la SCCM, como Midazolam y Morfina, garantiza lograr las metas de sedación en forma rápida y eficaz, sin repercusiones hemodinámicas. Esto tiene mayor validez al considerar que se trata de dos drogas relativamente baratas.

A pesar de las recomendaciones de las guías, las drogas más evaluadas en la literatura son el Midazolam y el Propofol36. Una reciente revisión sistemática de la literatura encontró 49 estudios, 32 de los cuales cumplieron criterios para ser evaluados. Luego de dicha revisión, Osterman y colaboradores concluyeron que el “Propofol aportó similar efectividad al midazolam y resultó en menor tiempo de extubación con aumento del riesgo de hipotensión y mayor costo”36. Con ello terminan proponiendo que “dado el amplio uso de sedación en UCI se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción”36. El presente estudio es un intento por ofrecer mayor información sobre estas drogas en pacientes críticos.

A pesar de tratarse de drogas de uso diario en UCI, se ha informado que el conocimiento de médicos y enfermeras sobre los sedantes es limitado. Un reciente trabajo reportó que el 15% de médicos y enfermeras pensaba que las Benzodiazepinas eran muy eficaces para el dolor37. Además, 32% consideraba que el Propofol era muy útil para el dolor37.

El instrumento para monitorizar el nivel de sedación también ha sido materia de discusión. Así, 10-32% de intensivistas no usan escala de sedación alguna. La escala más usada es la de Ramsay, empleada en 42-60%37. En otro estudio, comparando 4 escalas, se demostró que había mayor concordancia entre los observadores con las escalas de Ramsay y de Hahnemann38. En el presente estudio empleamos la escala de Ramsay asumiendo como Meta ideal de sedación un puntaje de 5. Lamentablemente esta escala nunca ha sido validada y los seis niveles de sedación no son totalmente excluyentes. Sobre el nivel de sedación ideal ha habido variaciones amplias en las preferencias a lo largo de estos últimos 20 años. Así, en 1981 el 67% de pacientes tenían niveles de sedación profundos mientras que en los últimos 10 años se ha buscado un término medio entre la sobresedación y la sedación inadecuada10,36-38.

En otras palabras, mientras que hace 20 años se buscaban niveles de sedación profunda (Ramsay 6), en la actualidad se pretenden conseguir niveles intermedios3-4. De todas formas, hasta el momento no existen estudios que comparen diferentes niveles de sedación con respecto a desenlaces clínicos.

La tendencia es a emplear drogas de corta acción que permitan el rápido retiro. Sin embargo, el uso prolongado de sedantes en infusión continua produce tolerancia y altera el aclaramiento plasmático de estas drogas39. Con esto en mente, Kress y colaboradores realizaron un estudio clínico controlado en el cual un grupo recibía sedación contínua mientras el otro grupo se le suspendía diariamente la sedación32. Así lograron demostrar que el uso de drogas según protocolo y con supresión periódica de las infusiones se asociaba con reducción en el tiempo en ventilación mecánica, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria32.

En la búsqueda del sedante ideal se han evaluado drogas como los agonistas de los receptores alfa 2 adrenérgicos. De este grupo se empleó inicialmente la Clonidina y en la última década la Dexmedetomidina. Estas drogas se unen y activan los receptores alfa 2 presinápticos inhibiendo la liberación de la noradrenalina. La Dexmedetomidina ha sido aprobada recientemente por la FDA en la sedación de pacientes críticos40.

Al igual que lo informado en la literatura, en el presente estudio encontramos que tanto el Midazolam como la Morfina son drogas seguras, con mínimos efectos hemodinámicos y que logran las metas de sedación en forma rápida y eficaz en pacientes críticos10, 32, 36,41. En nuestro estudio, estas dos drogas lograron la Meta de Sedación en forma más rápida y con menores requerimientos de dosis que el Fentanyl.

El presente estudio cuenta con las siguientes limitaciones:

  1. El tiempo de evaluación fue de 24 horas. Con frecuencia se necesita mantener sedado al paciente por varios días.
  2. Comparamos tres drogas, dos de las cuales son analgésicos y la otra es un sedante con propiedades amnésicas. Es conveniente considerar la evaluación del dolor según los esquemas empleados.
  3. No se evaluaron niveles séricos.
  4. No se evaluó la rapidez de recuperación de las drogas al suspenderlas.

Es lógico pensar que “ningún sedante, y mucho menos ninguna escala de sedación, puede sustituir el beneficio aportado por un ambiente amigable y de buena comunicación”42-43.

Del presente estudio podemos concluir que la Morfina y el Midazolam lograron la Meta de Sedación ideal con mayor rapidez y frecuencia requiriendo menor cantidad de droga y sin alteraciones hemodinámicas al compararlas con el Fentanyl. Además se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción.

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