Comparación de Laba contra otros Medicamentos de Control a Largo Plazo

Estudios comparando la adición de beta-agonistas de acción prolongada a los esteroides inhalados contra otras terapias alternativas como modificadores de leucotrienos y teofilinas de liberación prolongada son limitados.

Nelson H y cols6 evaluaron los datos de dos estudios previos doble-ciego, aleatorizados, grupos paralelos en los que se evaluó la eficacia y seguridad de salmeterol inhalado 42 mug bid con zafirlukast oral 20 mg bid en un período de cuatro semanas de tratamiento. Un total de 429 pacientes fueron evaluados, 214 recibieron salmeterol y 215 recibieron zafirlukast oral. 25% de los pacientes en cada grupo recibieron beclometasona, 10% recibieron flunisolide. 40% adicional del grupo de salmeterol recibieron triamcinolona y el resto fluticasona; en el grupo de zafirlukast 40% recibieron fluticasona y el resto triamcinolona. El PEF de la mañana (la medida de eficacia primaria evaluada) mejoró en el grupo de salmeterol significativamente mas (28.8 L/min) comparado con zafirlukast (13 L/min), P

El score de síntomas, los despertares nocturnos por asma y el uso de medicamento de rescate se vieron significativamente reducidos en mayor proporción en el grupo de salmeterol. Los pacientes en el grupo de salmeterol experimentaron un incremento significativamente mayor en el número de días libre de síntomas que en el grupo de zafirlukast.

El impacto sobre la calidad de vida de los pacientes evaluados según el score global AQLA fue significativamente mayor en los pacientes tratados con salmeterol comparado con pacientes tratados con zafirlukast (P<0.009).

En otro estudio Nelson H y cols valoraron la eficacia comparativa y la seguridad de la combinación combo de FP 100 mug mas salmeterol 50 mug in 1 inhalación dos veces al día versus montelukast 10 mg una vez al día en pacientes tratados con FP 100 mug 1 inhalación dos veces al día en un estudio multicentrico, doble-ciego, grupos paralelos. En total se incluyeron 447 pacientes: 222 en el grupo FP/Salm Combo y 225 en el grupo FP + montelukast.

Los grupos de tratamiento fueron similares en los valores basales y ambos grupos tuvieron mejorías estadísticamente significativas de todas las medidas de eficacia comparadas con los valores basales. (P < .001).

PEF AM fué mejorado significativamente en el grupo de FP/Salm combo comparado con el grupo de FP + montelukast en los primeros días de tratamiento y esta mejoría fue mantenida a lo largo de las doce semanas de tratamiento. PEF PM fué mejorado significativamente en el grupo de FP/Salm combo comparado con el grupo de en los primeros días de tratamiento (P = .004), y durante todas las semanas de estudio (P < .001).

La medida clínica del FEV1 fué significativamente mejorado significativamente en el grupo de FP/Salm combo (+0.34 L) comparado con el grupo de FP + montelukast (+0.20 L) al final y durante todas las visitas clínicas (P .001). los pacientes tratados con FP/Salm combo demostraron una mejoría de casi dos veces (+15%) comparado con los pacientes tratados con FP + montelukast (+8%).

Durante el período de tratamiento, los pacientes en el grupo de FP/Salm combo tuvieron una reducción significante en el uso de albuterol suplementario (P < .001), un porcentaje mas alto de días libre de albuterol (P = .032), un score de síntomas de asma mas bajo (especialmente el score de disnea) (P = .017), comparado con el grupo de FP + montelukast. No hubo diferencias significativas en los grupos de tratamiento para los síntomas de opresión torácica, sibilancias y el score total de síntomas.

Los tratamientos fueron bien tolerados y el perfil de eventos adversos fue similar. Tres eventos fueron considerados serios (1 caso de hernia estrangulada en el grupo de FP/Salm combo group y 1 caso de hernia inguinal y 1 de diverticulitis en el grupo de FP + montelukast group), ninguno relacionado con la droga. Eventos adversos potencialmente relacionados con la droga fueron reportados en el 2% o mas de los pacientes en ambos grupos: candidiasis oral (1%, 2 %), faringitis (1%, 3%), disfonía (2%, <1%) y cefalea (2%, 1%), en los grupos de FP + Salm combo y FP + montelukast, repectivamente. 10 pacientes (6 en el grupo de FP + Salm combo y 4 en el grupo de GP + montelukast) fueron excluidos del estudio a causa de eventos adversos; 6 de estos relacionados con la droga.

Preocupaciones con Relación a la Terapia de Combinación de ICS más Laba

Una de las mayores preocupaciones con relación a la terapia combinada de ICS mas LABA es el hecho de que al disminuir la dosis de ICS, la inflamación subyacente del asma pueda ser enmascarada. A pesar de todas estas preocupaciones, hay una amplia evidencia que el uso de LABA en combinación con la terapia con ICS no enmascara la inflamación. Desde una perspectiva clínica, si el uso de un beta-agonista de larga acción permitiera mayor inflamación de la vía aérea, es razonable esperar que habría una mas alta incidencia de exacerbaciones en los estudios a largo plazo. Los estudios de Pauwels et al, Matz et al y Shrewsbury et al, ya reseñados demostraron un efecto positivo de la terapia de combinación con budesonida mas formoterol el primero y propionato de fluticasona mas salmeterol los dos últimos con reducción en la tasa de exacerbaciones comparada con la dosis doblada del corticosteroide inahalado solo.

Mas evidencia directa que los LABA no enmascaran la inflamación vienen de estudios de biopsia o de lavado bronquial. Sue-Chu et al estudiaron los efectos sobre la inflamación de FP 200 mug, FP 500 mug o FP 200 mug mas salmetrol y encontró que la adición del beta-agonista de larga acción mas que enmascarar la inflamación, tuvo un efecto benéfico. Los pacientes que recibieron la terapia de combinación tuvieron un número reducido de mastócitos en la submucosa y niveles reducidos de linfocitos CD25+ . Wallin A et al en otro estudio con formoterol y budesonida, el número de mastocitos de la submucosa y en menor extensión el número de eosinófilos fue bastante reducido en los estudios de biopsia.

Conclusiones

En este breve artículo hemos revisado la evidencia científica y clínica acerca de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de corticosteroides inhalados mas beta2 – agonistas en el tratamiento del asma para los pacientes cuyos síntomas no son adecuadamente tratados con corticosteroides inhalados a dosis baja; la terapia de combinación provee mejor control del asma que incrementar la dosis de los corticoides. el tratamiento de combinación demostró ser superior a la adición de modificadores de leucotrienos a la terapia con corticosteroides inhalados. A pesar de las preocupaciones en sentido contrario, la terapia de combinación no ha demostrado que enmascara la inflamación subyacente del asma; en su lugar se ha observado que reduce los marcadores de inflamación. La eficacia clínica de la terapia de combinación es probablemente una consecuencia de las acciones complementarias de estas drogas cuando se administran conjuntamente.

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