Asma Infantil, Antihistamínicos

El papel de los Antihistaminicos es el asma infantil también ha sido ampliamente discutido y revisado en la literatura medica.

Bajo la premisa de que la Histamina es un mediador inflamatorio, que ha documentado clásicamente su efecto al nivel de la respuesta Inflamatoria y con acción sobre músculo liso, permeabilidad vascular y estimulación de nervios parasimpaticos, los Antihistaminicos, que inhiben competitivamente la mayoría de dichas acciones, deben lógicamente tener efectos benéficos sobre la misma.

Tres aspectos deberán ser evaluados al revisar el papel de estos medicamentos en el Asma del niño.

  1. Poder desinflamatorio usándolo solo o como coadyuvante y reductor de dosis de esteroides u otros medicamentos desinflamatorios
  2. Su valor y aplicación en pacientes que cursen concomitantemente con Rinitis y Asma
  3. Su uso como tratamiento temprano preventivo para el desarrollo de Asma y/o reductor de Infecciones Respiratorias Virales, reconocida como la causa más frecuente inductora de crisis de asma en el niño pequeño.

Su valor y poder como medicamento desinflamatorio no ha sido aclarado y existen trabajos varios que muestran una franca y paradójica controversia en sus resultados.

Los últimos dos aspectos parecen ser los mejores evidenciados, y hacia este aspecto debemos dirigir nuestra atención:

Un mejoramiento de los síntomas del tracto respiratorio superior, mediante el uso de Antihistaminicos, puede facilitar el tratamiento de los síntomas de la vía aérea inferior23,24. Estas dos enfermedades son frecuentemente comórbidas, su fisiopatología tienen aspectos comunes y las manifestaciones clínicas de estos desórdenes pueden ser vistas como manifestaciones locales de un estado inflamatorio sistémico25 .

En un estudio con Ketotifeno, el 35% de los niños que recibieron placebo desarrollaron asma, mientras que solo el 9% de los que recibieron Ketotifeno la desarrollaron en un seguimiento a 3 años26 .

En un estudio más reciente, denominado ETAC (Earrly Treatment of the atopic Child), con la participación de 60 centros de 12 países Europeos y Canadá, randomizado, doble ciego y controlado, en donde se incluyeron niños con alto riesgo de desarrollar asma se evidencio que cetirizina redujo en forma significativa la incidencia de asma en paciente con alergia especifica a gramíneas y ácaros, lo que permitió que sus autores propongan el uso de este medicamento para evitar el desarrollo de asma27 .

Al tiempo otro estudio, aun en desarrollo y denominado “Preventia”, multicentrico y con la participación de 25 países, bajo la premisa de la relación existente entre infección viral y el desarrollo de asma y alergia en niños, mostró una disminución significativa del numero de enfermedades infecciosa respiratorias, lo que disminuiría así el pronostico para desarrollo de asma28 .

Podemos concluir que aunque controvertidos, pero teniendo en cuenta las evidencias actuales, puede ser apenas razonable su inclusión dentro del arsenal terapéutico para el asma en niños en condiciones clínicas especificas, aunque de todas maneras se requieren más estudios que permitan esclarecer mejor su verdadero papel.

Antileucotrienos

Las estrategias más nuevas en el tratamiento del asma buscan bloquear una o más de las vías bioquímicas convergentes que producen las respuesta inflamatoria. Los leucotrienos se identificaron en 1938 como sustancias de reacción lenta de la anafilaxia, más tarde se evidencian como un ácido graso y se identifica que las formas bioquímicas denomidas C4 y D4 muestran una potencia broncoconstrictora 1000 a 10000 veces mayor que la de la histamina con una duración de acción tres a cinco veces superior.

Estos documentos motivaron la aparición de los modificadores de leucotrienos, también conocidos como antileucotrienos, que son medicamentos que bloquean su síntesis (inh de 5 lipooxigenasa) o antagonizan sus receptores, inhibiendo así en forma especifica la acción inflamatoria. Los estudios realizados han puesto de manifiesto una mejoría en el control del asma en pacientes adultos y más recientemente también en niños. Evidencias en función pulmonar, puntuación de síntomas, calidad de vida y demanda de B2 agonistas han sido reportadas 29,30- 33.

Sin embargo la respuesta no parece ser uniforme en todos los pacientes, publicaciones han observado respuestas variables que van desde solo un 60% de los pacientes y paralelamente existen evidencias que sugieren, que para los respondedores, las respuesta puede ser dramática, incluso superior a la observada en esos mismos pacientes a los esteroides. En los pacientes con asma inducida por aspirina, se ha detectado excreción urinaria de Leucotrienos E4 superior a la de los asmáticos sin sensibilidad a aspirina y por ello no es de extrañar una respuesta mucho mayor a los antileucotrienos.

En pediatría el papel de la infección viral con factor principal inductor de las crisis, ha sido ampliamente documentado. Una publicación Van Schaik, Welliver et al, midieronlos leucotrienos en niños con infecciones respiratorias y encontraron que los niveles de estos estaban más elevados entre los niños con bronquiolitis y broncoespasmo recurrente. El verdadero beneficio de los antagonistas de leucotrienos todavia no ha sido establecido mediante estudios controlados, pero ya se realizan trabajos bajo la hipotesis de una buena respuesta.

Los Antileucotrienos constituyen la primera clase de lo que muy seguramente será un campo creciente de tratamiento biológicamente informativo sobre la enfermedad. Los modificadores de leucotrienos y otros agentes actualmente en desarrollo, tienen como blanco componentes muy específicos.

Es importante destacar que pacientes con sintomatologia aparentemente idéntica, no todos responden a los mismos antagonistas, lo que sugiere aun más que el asma no es una entidad simple sino una familia de trastornos condicionados por diferentes mediadores proinflamatorios, y ello modificara nuestro enfoque de manejo a un intento por hacer una terapia más especifica de acuerdo al causante químico.

Su administración por vía oral, representa una potencial ventaja para la adhesividad al tratamiento en edades pediátricas. Igualmente su efecto perceptible el primer día y su acción sistémica contribuyen a esa misma adhesión lo que conllevaría a una mejor eficacia terapéutica.

Su alto costo representa una limitante mayor para una indicación más masiva en nuestro medio.

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