Discusión, Granulomatosis de Wegener

La Granulomatisis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrotizante de pequeño vaso, que tiene una predilección clínica por la vía aérea superior, pulmón y riñón. La causa no es clara, pero se piensa que los mecanismos inmunes juegan un papel clave en la fisiopatología de la enfermedad.

En 1931, Klinger describe el primer caso de esta enfermedad que comprometia varios órganos, como una forma « borderline» de poliarteritis nodosa. Pero en 1936 y 1939, Friedrich Wegener publica tres casos, que analizó por historia clínica y autopsia, describiendo un proceso granulomatoso que comprometia la vía aérea superior, pero principalmente las arterias y el riñón, estos pacientes habían muerto por falla renal y sepsis1.

En 1954, Godman y Churg reportan en detalle 22 casos de autopsias obtenidos en la literatura. De esta primera serie reportada en la literatura médica inglesa se derivó el conocimiento de la conocida tríada diagnóstica clásica de la Granulomatosis de Wegener: 1. la inflamación granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior, 2. vasculitis necrotizante generalizada que compromete las venas y arterias pequeñas, y 3. la glomerulonefritis necrotizante1.

Luego los doctores Carrington y Averill Liebow introdujeron el concepto de Granulomatosis de Wegener limitida, a la cual se referían cuando la enfermedad afectaba al pulmón únicamente. Los pacientes respondían muy favorablemente a la monoterapia con prednisona, pero más tarde encontraron altas tasas de recaídas. En 1975, Richard A. DeRemee y col. propusieron la clasificación del ELK en inglés, donde la letra E (ear) se refiere al oído, nariz, y garganta; la L (lung) pulmón; y la K (kidney) al compromiso del riñón. La identificación del compromiso implica que cualquiera de los tres o una combinación pueden estar involucrados1.

En 1982 se describen los ANCAS como unos anticuerpos dirigidos contra ciertos antígenos presentes en los neutrófilos en pacientes que padecian afecciones virales por arbovirus; en 1985 se describe una fuerte asociación entre la presencia de estos anticuerpos y el desarrollo de granulomatosis de Wegener. Estos ANCAS han sido clasificados según el patrón de inmunofluorescia en dos grupos principales:patrón perinuclear y patrón citoplasmático, este último dirigido contra la proteinasa 3 de los neutrófilos cuya presencia es muy característica de granulomatossis de Wegener, no tanto así el patrón perinuclear, que se puede presentar en una gran variedad de enfermedades, como en la granulomatossis de Churg straus y poliarteritis microscópica por nombrar algunas.

Desde nuestro punto de vista el gran valor de los Ancas en la práctica clínica está no solamente en el diagnóstico y manejo de la granulomatosis de Wegener sino también en su seguimiento y probablemente de acuerdo a la extensión de la enfermedad, ayudan al clínico en el diagnóstico precoz de las exacerbaciones, lo cual facilita el manejo y por supuesto disminuye las secuelas; otro aspecto de gran interés en el análisis de estos anticuerpos es que probablemente están involucrados en eventos patogénicos asociados con la granulomatosis y no solamente son evidencia de epifenómenos serológicos. Probablemente eventos como la infección favorezcan la activación neutrofílica y la expresión de la proteinasa 3 con la consiguiente respuesta inmune.

En 1990, el American College of Rheumatology desarrolla unos criterios diagnósticos para la clasificación de la Granulomatosis de Wegener, pero por la naturaleza de estos criterios, estos no pueden ser usados para establecer el diagnóstico en paciente individuales, sino que permiten diferenciar la enfermedad de otras formas de vasculitis así como hacer estudios comparativos multicéntricos ya que se estaría hablando “el mismo idioma”1.

En 1992, la Conferencia consenso de Chapel Hill, en Carolina del Norte, USA, definió la enfermedad como una inflamación granulomatosa que compromete el tracto respiratorio, y una vasculitis necrotizante que afecta a pequeños y medianos vasos (capilares, venúlas, arteriolas y arterias), lo que indica que la confirmación histopatológica del compromiso granulomatoso del tracto respiratorio aislado no es explícitamente requerido, como si la evidencia radiológica o los hallazgos al examen físico, los cuales son altamente predictivos de la patología granulomatosa y pueden ser suficiente1.

Por eso hoy en día el diagnóstico de la Granulomatosis de Wegener depende de la correlación clínica patológica y de la serología.

Epidemiologicamente, pocos estudios han permitido estimar la incidencia de la enfermedad, pero se habla de un incidencia anual de 0.5 a 0.7 por millón en 1970, y con la introducción de los ANCAs de 2.8 por millón en 19801. La prevalencia en los Estados Unidos es cerca de por lo menos 3 por 100.000, con una relación hombre-mujer de 1:1. La mayoría de los pacientes son de raza caucásica (80- 97%) y Afro-Americanos (2-8%). La edad promedio del diagnóstico es cerca de 40- 55 años, aunque como sabemos, puede afectar a individuos de cualquier edad2.

En los países donde hay estaciones, hay alguna variación en el comienzo de la enfermedad o por los factores precipitantes dados por la inhalación de ciertas partículas o material suspendido en el aire o infecciones, aunque esto permanece en controversia.

Clínicamente la enfermedad tiene varias formas de presentación. La granulomatosis de Wegener clásica, que es una forma de vasculitis sistémica, que compromete principalmente el tracto respiratorio superior e inferior y los riñones3. La forma limitada, que compromete únicamente el tracto respiratorio superior o el pulmón y que corresponde a la cuarta parte de los casos. Sin embargo esta división no es totalmente cierta, porque muchos de los pacientes terminan haciendo compromiso sistémico4.

Más del 90% de los pacientes tienen compromiso del tracto respiratorio superior e inferior. Cuando compromete la nariz y los senos paranasales se manifiesta por congestión nasal y epistaxis la cual es debido a la friabilidad, ulceración y adelgazamiento de la mucosa. También se presenta con perforación del tabique nasal o la deformidad en silla de montar, estenosis subglótica en el 20% de los casos y síntomas menos comunes como estridor, otalgia, ronquido, o pérdida de la audición2,3.

En el vía aérea inferior la Granulomatosis de Wegener afecta el parenquima pulmonar, los bronquios y pocas veces la pleura; con manifestaciones clínicas como la tos (78%), hemoptisis (39%), disnea (56%) y dolor pleurítico (32%), asociada a síntomas inespecíficos como fiebre, anorexia, pérdida de peso, y malestar general3,5.

La hemorragia alveolar ha aumentado su reconocimiento, como una manifestación pulmonar importante de la Granulomatosis de Wegener, se ha estimado que su frecuencia ocurre en el 5% de los casos donde puede ser el hallazgo inicial. Cuando se acompaña de glomerulonefritis es considerada como una forma de síndrome pulmón-rinón. Los pacientes presentan disnea, hemoptisis, anemia, aumento de la D(A-a)O2, infiltrados alveolares difusos, hipoxemia, estertores difusos al examen físico, evidencia extratorácica de vasculitis sistémica, plaquetas normales en número y función, y ninguna evidencia de alteración en la coagulación3, 5,11. La capilaritis alveolar pauci-inmune hemorrágica necrotizante es comúnmente encontrada, aún sin evidencia de inflamación granulomatosa. El c-ANCAs positivos usualmente ayuda a distinguir la hemorragia alveolar aislada debido a la Granulomatosis de wegener de otras causas, tales como la poliarteritis nodosa, hemosiderosis pulmonar idiopatica, LES, y el síndrome de Goodpasture5.

En el Wegener se comprometen otros órganos como articulaciones, produciendo (mialgias, artralgias, artritis), ojos (conjuntivitis, epiescleritis, uveitis), piel (lesiones vesicular, purpurica, y hemorrágica), SNC (mononeuritis múltiple, oftalmoplejia externa, etc), corazón (pericarditis, miocarditis, etc), y menos común TGI, subglotis, tráquea (16%), TGU, tiroides, hígado o glándula parótida3.

La glomerulonefritis es la manifestación más severa de la enfermedad, la cual es rápidamente progresiva, y puede llegar hasta falla renal. Se debe detectar inicialmente a través del parcial de orina que muestra proteinuria, sedimento urinario activo con hematuria microscópica, asociado con una creatinina sérica y depuración de creatinina elevada. Se debe vigilar contínuamente la presencia o no de la glomerulonefritis, ya que el 20% está presente cuando se hace el diagnóstico y el 80% se puede desarrollar en el transcurso de la enfermedad2.

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