Caso Radiológico, Discusión

El mesotelioma pleural es una neoplasia rara, constituyendo aproximadamente el 3% de las neoplasias malignas de pleura. Aproximadamente el 85% de los pacientes diagnosticados con mesotelioma maligno refieren exposición ambiental u ocupacional a asbesto, y el tiempo de latencia entre la exposición inicial y el desarrollo del mesotelioma es aproximadamente 40 años. Su curso es rápido e inevitablemente fatal, usualmente durante los siguientes dos años.

Las fibras de asbesto se dividen en: Serpentinas (Crisotilo o asbesto blanco) y Anfíbolas (Amosita o asbesto café, Crocidolita o asbesto azul, Antofilita, Tremolita y Actinolita). Todas pueden producir mesotelioma, aunque los estudios epidemiológicos demuestran que la Crocidolita es la más asociada a malignidad.

Otras posibles causas de mesotelioma son la radioterapia, y las vacunas para polio contaminadas con el virus SV40 del simio. Parece existir una predisposición genética a la susceptibilidad para el desarrollo de mesotelioma.

La presentación clínica más frecuente es el dolor en el tórax, usualmente difuso pero ocasionalmente de tipo pleurítico o irradiado al hombro. La disnea, tos, debilidad, malestar y fatiga aparecen usualmente en etapas más avanzadas de la enfermedad. La aparición de pérdida de peso, sudoración, fiebre y compromiso del estado general sugieren enfermedad avanzada y mal pronóstico.

El hallazgo radiológico más común es el de una opacidad irregular alrededor de la periferia del pulmón, asociada a derrame pleural ipsilateral, con evidencia de pérdida de volumen, contracción del hemitórax comprometido y ausencia de desviación del cardiomediastino al lado contrario, a pesar de derrames pleurales importantes. Sólo el 25% de los mesoteliomas se presentan como engrosamiento o masas en la pleura sin derrame pleural asociado. El diagnóstico debe sospecharse cuando se encuentra engrosamiento pleural que rodea el pulmón, atrapándolo y fijando el mediastino. El aumento del hilio del mismo lado y el ensanchamiento del mediastino sugieren compromiso mediastinal, y puede presentarse invasión a la reja costal con destrucción ósea. Rara vez se presenta como neumotórax espontáneo o como opacidades nodulares que sugieren metástasis pulmonares. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) es muy útil para determinar la extensión de la enfermedad y demostrar más claramente las lesiones.

Histológicamente, los mesoteliomas malignos se dividen en 4 categorías: Epitelioide, que abarca el 50 a 70% de los casos, y es en general el de mejor pronóstico y expectativa de vida, Sarcomatoide, que ocurre en el 7 a 20% de los casos, Mixto o Bifásico, que ocurre en el 20 a 35% de los casos, y el Pobremente diferenciado. El de tipo Sarcomatoide presenta una variante, Desmoplásica Linfohistiocitoide, caracterizada por células tumorales grandes histiocitoides y un denso infiltrado linfocítico.

El mesotelioma maligno se clasifica por el sistema TNM, así:

ESTADIO	T	N	M
Ia Ib  II III IV	1a 1b  2  3 4	0 0  0  1 o 2 3	0 0  0  0 1

• T1a: Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral y/o pleura mediastinal y/o pleura diafragmática. No hay compromiso la pleura visceral.

• T1b: Tumor compromete la pleura parietal ipsilateral y/o pleura mediastinal y/o pleura diafragmática. También compromete de la pleura visceral.

• T2: Tumor compromete la pleura parietal ipsilateral y/o pleura mediastinal y/o pleura diafragmática, y la pleura visceral, con al menos uno de los siguientes items:

• Compromiso del músculo diafragmático
• Invasión al parénquima pulmonar subyacente a la lesión de la pleura visceral

• T3: Tumor localmente avanzado, pero potencialmente resecable: Compromete la pleura parietal ipsilateral y/o pleura mediastinal y/o pleura diafragmática, y la pleura visceral, con al menos uno de los siguientes items:

• Compromiso de la fascia endotorácica
• Extensión a la grasa mediastinal
• Foco solitario resecable de tumor extendiéndose a los tejidos blandos de la reja costal

• T4: Tumor localmente avanzado, técnicamente irresecable: Compromete la pleura parietal ipsilateral y/o pleura mediastinal y/o pleura diafragmática, y la pleura visceral, con al menos uno de los siguientes items:

• Extensión difusa o masas multifocales de tumor en la reja costal, con o sin destrucción costal asociada
• Extensión directa transdiafragmática del tumor al peritoneo, o a la pleura contralateral, o a los órganos mediastinales, o a la columna vertebral.
• Tumor extendiéndose a través de la superficie interna del pericardio con o sin derrame pericárdico, o tumor comprometiendo el miocardio

• N0: No metástasis a los ganglios linfáticos regionales

• N1: Metástasis a los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales

• N2: Metástasis a los ganglios linfáticos subcarinales o mediastinales ipsilaterales, incluyendo los ganglios mamarios internos ipsilaterales

• N3: Metástasis a los ganglios mediastinales contralaterales, mamarios internos contralaterales, o ganglios linfáticos supraclaviculares ipsi o contralaterales.

• M0: No hay metástasis a distancia

• M1: Metástasis a distancia presentes

El tratamiento depende del estadío de la enfermedad: En los estadíos tempranos el tratamiento debe intentar ser curativo, mediante la resección quirúrgica amplia (Pleuroneumonectomía) seguida por radioterapia, quimioterapia, o ambas. La pleuroneumonectomía consiste en una resección en bloque de la pleura, el pulmón, hemidiafragma ipsilateral y pericardio. En estadíos más avanzados, la pleurectomía/decorticación a menudo se realiza con fines paliativos, para resecar la mayor parte del tumor, disminuir el dolor y hacer pleurodesis con talco. La toracoscopia para realizar pleurodesis con talco se utiliza como único tratamiento también con fines paliativos en los casos más severos asociados a derrame pleural recurrente.

La terapéutica más reciente incluye combinaciones de terapia fotodinámica, inmunoterapia, y terapia genética. La terapia fotodinámica incluye la sensibilización de las células malignas con sustancias como Porfirina o Hematoporfirina, las cuales son activadas mediante una luz de una determinada longitud de onda en presencia de oxígeno molecular. La inmunoterapia se ha estudiado principalmente con el uso de Interferón gamma intrapleural con resultados cercanos al 65% en estadio I y 6% en estadío II. La terapia genética, que consiste en la transferencia de timidin kinasa del virus del Herpes Simple (HSVtk) a las células malignas mediada por Adenovirus haciéndolas sensibles al Ganciclovir, causa la muerte selectiva de las células malignas al exponerlas ante este fármaco. Esta modalidad terapéutica se encuentra actualmente en fase de experimentación.

Bibliografía

1. Colt HG. Mesothelioma: Epidemiology, Presentation and Diagnosis. Seminars in Respir and Crit Care Med. 1997; 18(4):353-361
2. Rush VW. Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma. Seminars in Respir and Crit Care Med. 1997; 18(4):363-373
3. Churg A. Chrysotile, Tremolite and Malignant Mesothelioma in man. Chest 1988; 93:621-628
4. Antman KH, Corson JM. Benign and malignant pleural Mesothelioma. Clin Chest Med. 1985; 6:127-140