Biopsia Abierta del Pulmón en Enfermedad Pulmonar Difusa, Introducción

La enfermedad pulmonar difusa implica un incremento agudo o crónico en la densidad radiológica de los pulmones debido a una acumulación anormal de fluidos, células u otros elementos tísulares en las vías aéreas más pequeñas, en el intersticio o ambos1.

Estos procesos pulmonares representan actualmente un grupo heterogéneo, siendo clasificados juntos, por tener manifestaciones clínicas, radiológicas, fisiológicas y patológicas similares2.

Con el transcurrir de los años se han venido desarrollando técnicas cerradas para la realización de la biopsia pulmonar. La punción – aspiración con aguja fina transtorácica y la biopsia con aguja cortante (Trucutt), tienen la desventaja de proporcionar muestras pequeñas, delgadas, no seleccionadas y presentan complicaciones mayores como sangrado, neumotórax, embolismo aéreo y muerte2,3.

La biopsia transbronquial por fibrobroncoscopia, tiene la menor mortalidad entre cualquiera de los procedimientos de biopsia pulmonar. Posee los mismos problemas diagnósticos que las técnicas por punción de biopsia pulmonar. La sensibilidad diagnóstica es del 60-70% tomando más de tres muestras en la enfermedad pulmonar difusa3.

La biopsia abierta del pulmón (BAP), es el procedimiento que más comúnmente establece un diagnóstico histopatológico en pacientes con enfermedad pulmonar difusa. Es el método de referencia para medir la sensibilidad y especificidad diagnóstica de cualquier técnica de biopsia pulmonar4-7.

El éxito del procedimiento radica en tomar una buena muestra pulmonar en la cual el patólogo pueda buscar las diferentes etapas de la evolución de la entidad que se quiere diagnosticar5,7.
La biopsia pulmonar se hace necesaria en los pacientes con enfermedad pulmonar difusa para identificar una causa potencialmente tratable (infección, neoplasia) y evaluar la actividad de la enfermedad pulmonar4,8.

El propósito del presente estudio fue evaluar la sensibilidad de la BAP, sus indicaciones y la morbi- mortalidad del procedimiento en los pacientes con enfermedad pulmonar difusa en el Hospital Santa Clara de Santa Fe de Bogotá.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio analítico y retrospectivo, tomando las BAP practicadas en el Hospital Santa Clara de Santa Fe de Bogotá, en el período comprendido de enero 1980 a diciembre de 1995. Se incluyeron todos los pacientes con enfermedad pulmonar difusa aguda o crónica mayores de 18 años a quienes se les practicó BAP con fines diagnósticos por toracotomía o toracoscopia. Se excluyeron las BAP que se realizaron durante una toracotomía practicada por otro fin, en la cual hubo un hallazgo fortuito en el pulmón, también se descontaron las BAP de masas pulmonares y nódulos pulmonares solitarios. Se revisaron las historias clínicas, informes quirúrgicos y reportes histopatológicos. Las biopsias pulmonares fueron nuevamente leídas por una patóloga pulmonar, con el fin de unificar los diagnósticos histopatológicos. Se realizó la significancia estadística por el método de Fisher Exact Test (F.E.T), considerando como una P significtiva

Resultados

Hubo 280 informes histopatológicos de biopsias pulmonares, pero solo se encontraron las historias clínicas de 108 pacientes, las cuales fueron analizadas. Se hallaron 56 hombre (60.2%), con una edad promedio de 49 + 16 años y 43 mujeres (39.8%), con una edad promedio de 45 + de 18 años.

En el quinquenio de 1980 a 1985 se hicieron 29 BAP (26.8%), de 1986 a 1990 33 BAP (30.6%), y de 1991 a 1995, 46 BAP (42.6%).

La tabla No. 1 describe los factores de riesgo prequirúrgicos, los cuales se presentaron en el 38.8% de los pacientes, siendo la hipertensión pulmonar en 22 pacientes (20.4%) y la infección pulmonar en 9 pacientes (8.1%), los más sobresalientes.

Tabla No 1. BAP Factores de riesgo quirúrgico

                       

  NÚMERO DE   
 PACIENTES

PORCENTAJE*

Hipertensión pulmonar
Infección pulmonar
Inmunosupresión por esteroides
Empiema 
 Insuficiencia respiratoria aguda 
Ventilación mecánica
Falla orgánica múltiple  
Dos o más factores
Sin factor de riesgo  

22
9
3

2
2
2
8
78

20.4  
8.2
2.8
1.8 
1.8
1.8
1.8 
7.8
78.2 

* Porcentaje del total de pacientes (n=108).

La BAP se realizó en 106 pacientes (98.2%) en el quirófano y en 2 pacientes (1.8%), en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron:

Toracotomía limitada en 71 pacientes (65.7%), toracoscopia 17 pacientes (15.7%), toracotomía anterior 9 pacientes (8.3%), toracotomía postero lateral 7 pacientes (6.4%) y mediastinotomía anterior 5 pacientes (4.6%).

Se realizaron 140 BAP en 108 pacientes, siendo la distribución del sitio de la toma así:

Lóbulo superior derecho 34 biopsias (31.5%), língula 31 biopsias (28.7%), lóbulo superior izquierdo 22 biopsias (20.4%) lóbulo inferior derecho 19 biopsias (17.6%), lóbulo medio 18 biopsias (16.6%), lóbulo inferior izquierdo 16 biopsias (14.8%).

La cantidad de muestras pulmonares que se tomaron fueron:

Una sola muestra en 58 pacientes (53.7), dos muestras en 33 pacientes (30.6%), tres muestras en 17 pacientes (15.7%).

Se practicaron 69 biopsias extrapulmonares en 59 pacientes (54.6%) con la siguiente frecuencia:

Pleura parietal 49 biopsias (45.3%), líquido pleural 6 biopsias (5.5%), ganglios mediastinales 5 biopsias (4.6%), pericardio 2 biopsias (1.8%), líquido pericárdio 1 biopsia (0.9%), pared torácica 1 biopsia (0.9%), otros sitios 6 biopsias (5.5%).

Las muestras pulmonares fueron adecuadas para hacer un diagnóstico en 100 pacientes (92.6%), e inadecuadas en 8 pacientes (7.4%), de los cuales 5 pacientes (4.8%), presentaron muestras en panal de abejas y 3 muestras fueron pulmón colapsado (2.6%).

La tabla Nº 2 muestra los diagnósticos clínicos con que los pacientes fueron llevados a BAP, destacándose:

Tabla No 2. BAP Diagnóstico clínicos pulmonares.

                                 FRECUENCIA PORCENTAJE*

Tuberculosis
Enfermedad pulmonar intersticial
Fibrosis pulmonar intersticial 
Silicoantracosis
Cáncer pulmonar
Neumopatía crónica en estudio
Alveolitis alérgica extrínseca
Neumonía
Sarcoidosis
Colagenosis
Neumonía eosinofílica
Fibrosis pulmonar idiopática
Carcinomatosis linfangítica
Enfermedad granulomatosa pulmonar
Cáncer metastásico a pulmón
Neumotórax secundario
Neumonía necrotizante
Histiocitosis
Proteinosis alveolar
Tromboembolismo pulmonar séptico
Granulomatosis de Weger

31
24
8
6
6
5
5
4
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1

28.7
22.2  
7.4
5.6
5.6
4.6
4.6
3.7
2.8
1.9  
1.9  
1.9
1.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9

* Porcentaje del total de pacientes (n=108).

Tuberculosis 31 pacientes (28.7%), enfermedad pulmonar intersticial 24 pacientes (22.2%) fibrosis pulmonar intersticial 8 pacientes (7.4%), silicoantracosis 6 pacientes (5.6%), carcinoma pulmonar 6 pacientes (5.6%) y miscelánea de 34 pacientes (31.5%).

La tabla No 3 presenta los diagnósticos histopatológicos obtenidos por BAP sobresaliendo:

Silicoantrocosis 24 pacientes (22.2%), neumonía intersticial usual 13 pacientes (12.0%), tuberculosis 8 pacientes (7.4%), alveolitis alérgica extrínseca 6 pacientes (5.5%), fibrosis intersticial idiopática 5 pacientes (4.6%), miscelánea 52 pacientes (48.1%).

En la tabla Nº 4 se describen las complicaciones encontradas en 28 pacientes (25.9%), siendo la infección de la herida quirúrgica en 5 pacientes (4.6%), neumonía en 4 pacientes (3.7%) y Síndrome de Dificultad Respiratoria de Adulto (SDRA) en 3 pacientes (3.7%), las más frecuentes. Se encontró una muerte (0.9%), en un paciente que presentó SDRA, después de la BAP.

Debido a los resultados de la BAP, hubo un cambio en el diagnóstico previo en 71 pacientes (65.8%), y se implementó un tratamiento diferente al que se tenía, en 59 pacientes (54.6%).

El procedimiento quirúrgico demoró en promedio 69.8 + 24.5 minutos con un rango de 30-180 minutos. La permanencia de tubo a tórax fue en promedio 3.55 + 4.76 días con un rango de 1 a 41 días. El tiempo intrahospitalario después de realizada la BAP fue en promedio 11.40 + 12.15 días con un rango de 2 a 93 días.

Los pacientes fueron estudiados antes de decidir la realización de la BAP en promedio 30.29 + 46.57 días con un rango de 2 a 268 días.

Hubo una correlación significativa entre los diagnósticos clínicos e histopatológicos de entidades como:

Silicoantrocosis, tuberculosis, neumonía intersticial usual, alveolitis alérgica extrínseca y panal de abejas <0.05(f.e.t.).

La BAP fue más significativa para llegar al diagnóstico de patología como: Bronquitis obliterativa con neumonía organizada (BOOP) y la fibrosis intersticial idiopática. P

Se encontró una relación significativa entre la hipertensión pulmonar preoperatoria con la fibrosis intersticial idiopatica, silicoantracosis, y panal de abejas p

No se correlacionó la infección de la herida quirúrgica post operatoria con la presencia de hipertensión pulmonar, el tiempo de permanencia del tubo de tórax, ni el tiempo de estancia intrahospitalaria

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