Fase Fibroproliferativa en S.D.R.A, Cambios Fisiológicos

La progresión de la fibroproliferación se caracteriza por una disminución de la distensibilidad estática, un aumento del espacio muerto y una incapacidad de obtener un reclutamiento alveolar con la PEEP27-28. En las fases tempranas del S.D.R.A., la curva presión volumen tiene un contorno bifásico, caracterizado por la presencia de un punto de inflexión en el asa ascendente y una marcada histeresis, estas características se pierden durante la evolución del S.D.R.A. El punto de inflexión se presenta al momento en que se realiza la apertura de unidades respiratorias previamente cerradas. En estados tardíos la presencia de fibroproliferación dentro de los espacios aéreos transforma estas unidades funcionales en sitios inefectivos para el intercambio gaseoso.

Dada su alta capacidad para el reclutamiento vascular, el hacho vascular pulmonar muestra alta capacitancia y baja presión, lo cual impide el aumento de la resistencia vascular pulmonar en S.D.R.A. tardío. Ahora bien, ya que el proceso de fibroproliferación se asocia a remodelación del lumen de las arterias pulmonares la capacidad vascular pulmonar se ve severamente disminuida con aumentos leves del flujo. El grado de hipertensión pulmonar refleja la severidad del S.D.R.A.

Evaluación Diagnostica

Lavado broncoalveolar: El lavado broncoalveolar se refiere a un procedimiento diagnóstico y terapéutico consistente en la instalación y aspiración secuencial de una solución fisiológica (usualmente 100cc-200cc) a través de un fibrobroncoscopio acuñado en la vía aérea. Con el lavado broncoalveolar se logra un complejo intercambio entre el segmento pulmonar lavado, el intersticio y la circulación pulmonar lavado,el intersticio y la circulación pulmonar. En el curso temprano del S.D.R.A el lavado broncoalveolar se caracteriza por un aumento en la concentración de neutrofilos, el cual se correlaciona de manera directa con la severidad en la alteración del intercambio gaseoso, el grado de aumento de permeabilidad a las proteínas y la concentración de Ll-8en el lavado broncoalveolar.

La persistencia de un recuento aumentado de neutrofilos en el lavado broncoalveolar durante los días 7 y 14 del S.D.R.A se asocia a un pronóstico pobre; por el contrario la resolución y la mejoría se ve acompañada por una dramática disminución del recuento neutrofilico, con un aumento en el numero de macrófagos. Durante la progresión de la fibroproliferación, dado el aumento de la permeabilidad vascular y epitelial, se favorece el paso de elementos formes como los neutrofilos y los glóbulos rojos del comportamiento intravascular al espacio aéreo alveolar a través de la succión negativa que se ejerce durante el lavado broncoalveolar.

La placa simple de tórax es un componente integral de la monitoria diaria de un paciente con S.D.R.Aen la unidad de cuidados intensivos; algunos grupos han informado que la contraparte radiológica de la fase de fibroproliferación se caracteriza por la presencia de infiltrados alveolares difusos, menos pronunciados que la consolidación que se observa en las fases tempranas del S.R.D.A, con la asociación de infiltrados de tipo intersticial. Vale la pena aclarar que ningún patrón radiológico identifica una neumonía nosocomial en un paciente con S.D.R.A en fase fibroproliferativa y fiebre.

En un estudio publicado por el Dr Meduri en el cual se pretendía de manera prospectiva investigar la causa de la fiebre en 20 pacientes con S.D.R.A tardío, se encontró que la fibroproliferación (con diagnóstico histológico) fue la causa de fiebre en solamente 25% de los casos, en el resto de pacientes otras fuentes de infección pulmonar y extrapulmonar eran las responsables. Esto nos lleva a conducir que él diagnostico rápido y correcto de las posibles fuentes de fiebre en estos pacientes disminuye la confusión diagnostica y permite el uso racional de la antibioticoterapia.

Estrategias de Tratamiento

La intervención terapéutica en el S.D.R.A, tanto en fase temprana como en fase tardía, puede dividirse en aquellas modalidades que tienen como objetivo el soportar y sostener las funciones vitales, como es el caso de la ventilación mecánica, y aquéllas dirigidas a resolver el proceso mismo.

Los corticoiteroides han sido usados en la fase tardía del S.D.R.Acon el objetivo de resolver o mejorar la fibroproliferación. Se han investigado los efectos de la terapia asteroidea en altas dosis (metilprednisolona 2-3mg/kg/día) en 25b pacientes con S.D.R.A tardío (promedio de ventilación mecánica 15+/-7 días) y fibroproliferacion progresiva, caracterizada por empeoramiento en el intercambio gaseoso y en la mecánica pulmonar; en todos los pacientes se realizaron los estudios necesarios para descartar infección y en 13 de ellos se confirmo el diagnostico de fibroproliferación por biopsia abierta de pulmon; se observo una marcada mejoría desde el punto de vista de la oxigenación y de la mecánica pulmonar en 21 pacientes con tasa de sobrevida de 86%en el grupo respondedor frente al 15% en el grupo que no respondió, a la terapia esteroides, indicando que el pronostico tiene relación con la resolución de la fase fibroproliferativa.

Los datos relacionados con él pronostico del S.D.R.A.tardío tienen una directa relación con los procesos de injuria y reparación durante el transcurso de la enfermedad; se cree que el insulto permanente torna el proceso de reparación inefectivo, causando una prolongación del tiempo que dura el paciente sometido a ventilación mecánica, aumentando así las probabilidades para el desarrollo de infecciones pulmonares y extra pulmonares. Estudios preliminares sugieren que los esteroides podrían intervenir en el proceso de fibroproliferacion.

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