Evolución del Paciente Crítico en Cuidado Intensivo, Resultados

Se estudiaron 225 pares de observaciones, correspondientes a 36 pacientes (19 hombres y 17 mujeres) con enfermedades médicas agudas que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Santa Clara. La recolección de datos se inició luego de que cada paciente había cumplido por lo menos 24 horas de estancia en la unidad de cuidado intensivo. Todos aquellos pacientes que fallecieron o que por algún otro motivo ingresaron y su estancia fue menor de 24 horas no fueron incluidos en el estudio. El rango de estancia fue de 2-24 días. Diariamente se evaluó el APACHEII por personal médico de la unidad de cuidado intensivo (residentes y especialistas) y el puntaje de TISS por parte del enfermero jefe de la unidad de cuidado intensivo. La mediana de APACHE II fue de 15 y del TISS 33. Desde el inicio del estudio se observó una adecuada concordancia en la opinión acerca de la evolución entre el enfermero y el médico con mayor experiencia. La concordancia entre las opiniones de médicos y enfermeros obtuvo un valor de Kapp de 0.578 (acuerdo esperado 0.33, observado 0.718, valor de p 0.0000). Al evaluar si la relación entre la dirección de la opinión de médicos y enfermeros (alguna mejoría, estable o algún de los puntajes de los índices de severidad o intervención no se observó relación lineal entre este Spearman menor de 0.2 y sin significación estadística).

Discusión

En la unidad de cuidado intensivo el trabajo interdisciplinario es esencial para que la toma de decisiones y atención que reciben los pacientes en estado crítico sean correctas. Esta toma de decisiones está basada en la experiencia se define como el caudal de conocimientos, especialmente de Índole práctica, que se adquiere en la vida diaria o en el ejercicio de alguna ocupación y no hay un índice objetivo creado hasta el momento que pueda remplazarla. Depende de la capacidad individual para procesar los eventos. En cuidado intensivo, lo usual es que los médicos cuenten con menos tiempo de atención directa del paciente, en comparación con otros miembros del equipo de salud, lo que no necesariamente significa que éstos cuenten con mayor experiencia pues como mencionamos arriba la calidad del procesamiento de cada evento individual.

Otra dificultad relacionada con la diferencia de percepción del paciente es la regularidad con la que cada profesional se enfrente a él. Los profesionales de enfermería tienen contacto con los pacientes todos los días durante varias horas o en el menor de los escenarios cada dos noches mientras que en el actual sistema de salud que hace necesario realizar turnos para el cubrimiento especializado de este servicio los médicos suelen tener una relación menos constante o continua y más puntual. A pesar de todas estas limitaciones potenciales, en este trabajo se encontró una adecuada concordancia entre la opinión del médico y el enfermero.

Es imposible medir la experiencia por métodos objetivos aunque su efecto sobre la opinión acerca de la evolución clínica puede ser evaluación indirecta. La diferencia de percepción de los profesionales involucrados en una actividad puede ser fuente de conflictos potenciales que pueden entorpecer las intervenciones y la comunicación. La concordancia en la opinión puede significar un mejor ambiente para el trabajo, para la toma de conductas al lado del enfermo y facilitar la entrega de intervención a terceros, especialmente al mismo paciente y su familia. La adecuada concordancia encontrada entre médicos y enfermeros en este estudio sugiere que la información obtenida al lado del paciente es procesada y valorada de manera similar por las personas que realmente conforman un grupo de trabajo.

Por otra parte, como la experiencia es un asunto subjetivo e individual se han diseñado escalas que faciliten una descripción común y “objetiva” del estado clínico y el pronóstico de los pacientes críticos. Dentro de estas escalas se encuentra el sistema de puntaje APACHE II, creado para describir el estado clínico al ingreso y a partir de estos mismos datos fijar un pronóstico. Aunque no fue creada para seguimiento de la evolución del paciente en estado crítico, en nuestra unidad se mide diariamente. Esta medida es conocida por los médicos tratantes por lo que de algún modo podría influir en la percepción que el médico tiene de la evolución del paciente en estado crítico, pensamos al momento de diseñar este trabajo. La otra escala importante es el puntaje TISS que mide el nivel de intervención al que se ha sometido a un paciente para su vigilancia invasiva y tratamiento. Esta medida es realizada por el personal de enfermería en forma diaria y pensamos que también podría modificar de alguna manera la percepción de estos profesionales. Sin embargo, nuestro estudio encontró que no hubo una relación lineal significativa entre la percepción sobre la evolución de los profesionales con más experiencia en medicina crítica y el cambio en los puntajes de estas escalas. Este interesante hallazgo sugiere que la opinión acerca de la evolución, tanto en médicos como enfermeros entrenados deriva de un proceso en el que el efecto de estos índices de intervención y severidad no son parte fundamental, almenos con las herramientas de que disponemos para medirlo, basadas en la determinación de relaciones lineales entre el cambio de rangos. Debido a la complejidad del pensamiento humano esta interpretación seguramente no es completa pero no contamos en el momento con otra manera de enfrentar esta pregunta ecerca del efecto de los Índices de severidad sobre la opinión clínica.

A pesar de que la influencia de la opinión y la experiencia en el manejo del paciente crítico es un área tan importante dentro de las actividades en la unidad de cuidado intensivo existen muy pocos trabajos sobre el tema en la literatura médica. Elliasson y colaboradores, evaluaron la concordancia entre la opinión de médicos y enfermeros con respecto a la determinación de reanimar o no pacientes en estado crítico, demostrando acuerdo sustancial entre médicos y profesionales de enfermería.

El presente trabajo, cuyos hallazgos semejan los de Elliasson y colaboradores, sugieren que la información obtenida sobre el proceso de atención y la evolución del paciente crítico suele ser manejada e interpretada de manera similar por médicos y enfermeros expertos. Sin embargo, hasta que no se realicen nuevos estudios en esta área será difícil generalizar los resultados a otras unidades.

Conclusión

Existe un acuerdo sustancial entre médicos y enfermeros acerca de la evolución del paciente crítico, que parece deberse más a la percepción global de cada uno que al efecto de la evolución de los índices de severidad e intervención.

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