Editorial: Asma, Tema de Interés Nacional

Un vistazo al problema y su solución

… La ropa blanca estaba sin planchar
a causa del asma de la mujer…
El coronel no tiene quien le escriba
Gabriel García Márquez

El estado de desarrollo de un país en el área de la salud se refleja, en gran medida, en el interés y la capacidad por resolver aquellos problemas que, a pesar de su baja mortalidad, a corto plazo, pueden tener un impacto individual, social y económico enorme,.Los países desarrollados han establecido y perfeccionado a través del tiempo numerosos programas nacionales para el control de enfermedades o problemas determinados, unos con mayor resultado que otros; Aunque nuevas condiciones patológicas aparecen y nuevos desafíos a los viejos problemas se dan, se han superado muchas de las enfermedades de mortalidad temprana alta. Se ha impulsado entonces un gran interés por condiciones crónicas que tienen gran repercusión negativa sobre la persona (calidad de vida) y sobre su entorno, evaluada esta última en términos de costos económicos derivados de ausencias laborales y escolares y gastos de atención del problema de salud. En nuestro país este proceso no sólo ha sido tardío sino lento en su desarrollo.

Las enfermedades infecciosas virales, buena parte de ellas previsible, son el ejemplo más diciente de las patologías que se presentan como epidemias de evolución rápida y mortalidad alta que justifican plenamente las campañas nacionales de inmunización masiva. No cabe duda del resultado positivo que ellas han tenido en patologías como la viruela, la poliomielitis y el sarampión.

Condiciones como la enfermedad diarréica aguda y las infecciones respiratorias agudas son causa de mortalidad alta, especialmente entre la población infantil. El establecimiento de programas organizados de atención a niños con estos padecimientos, independientemente de que no se hayan podido modificar sustancialmente las condiciones generales de desarrollo de una zona, ha reducido significativamente la mortalidad ocasionada por ellos.

Enfermedades con factores relacionados más complejos o de cursos epidémicos prolongados, como la tuberculosis, siguen siendo un reto, tanto para países desarrollados como para aquellos en la vía de desarrollo. La organización de programas nacionales de prevención y control de la tuberculosis en la mejor forma de enfrentar la tuberculosis, como se ha comprobado en diferentes partes del mundo, independientemente de su grado de desarrollo.

El interés por establecer planes nacionales de acción frente a aquellas enfermedades crónicas, de prevalencia alta e impacto a muy largo plazo en la mortalidad, no es nuevo pero indudablemente ha sido tardío. Ejemplos representativos son la hipertensión arterial sistemática y la diabetes mellitus.

En caso de la medicina, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos de las condiciones patológicas crónicas más frecuentes. Su impacto negativo evaluado en sufrimiento individual, social y económico es inmenso y difícil de medir. Aunque parecería obvio, resulta complejo. Sustentar, en nuestros países, el beneficio de tener políticas o programas nacionales de atención de enfermos con estas condiciones y de intervenir los factores de riesgo relacionados con su origen o con sus agudizaciones.

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y una de las causas más comunes de consulta a los servicios de urgencias más comunes de consulta a los servicios de urgencias y de ausentismo laboral y escolar. El costo económico de esta situación ha sido calculado en seis mil millones de dólares por año en Estados Unidos. La prevalencia del asma varía ampliamente de un lugar a otro a través del mundo y de acuerdo con el método empleado para establecerla. En unos pocos lugares se pueden acercar a 0, pero la mayoría de las zonas donde se ha medido adecuadamente la prevalencia de asma se encuentra entre 4 y 15%, cifra que resulta más alta cuando se analiza la población infantil.

A pesar de que ha sido tema muy controvertido, la mayor parte de expertos en este campo considera que la prevalencia y la mortalidad del asma han aumentado en el mundo. No se conocen con claridad las rezones que explican este hecho; es obvio, sin embargo, que la consecuencia es un dramático incremento en el impacto negativo del asma sobre la salud pública.

Por fortuna la concepción del asma como una enfermedad inflamatoria ha traído nuevas expectativas. La utilización regular de esteroides inhalados es capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y de mejorar la función pulmonar a mediano y largo plazo; consecuentemente disminuye el número de hospitalizaciones y de consultas a los servicios de urgencias y posiblemente mejorar la calidad de vida. Las implicaciones económicas del uso apropiado de esteroides inhalados están por establecerse con claridad. Nuevos medicamentos antiinflamatorios como los modificadores de leucotrienos, aunque menos potentes que los esteroides inhalados, son una opción prometedora para lograr efectos similares.

Es un hecho que para tener un impacto masivo o epidemiológicamente significativo, la disponibilidad de buenos medicamentos no es suficiente. Es necesario contar con dos aspectos claves: primero, el conocimiento por parte de la mayor cantidad posible de médicos y de otros miembros del personal de salud, de cúal es la forma más apropiada de diagnosticar y tratar el asma; y, segundo, asegurar la adherencia del paciente a la terapia instaurada. En ambos casos está implícito el concepto de educación: al personal de salud, a los pacientes y a toda la comunidad involucrada con ellos.

En el primer aspecto se ha trabajo intensamente en los últimos 10 años. Múltiples guías o recomendaciones han sido presentadas e implementadas. Su repercusión, sin embargo, requiere ser evaluada con mayor precisión. Análisis iniciales sugieren que las guías pueden mejorar el proceso de atención de enfermos por ama, especialmente si se hace una adaptación local, si participa un grupo multidisciplinario en su elaboración , si se realiza una divulgación amplia con talleres dirigido a grupos poco numerosos por sesión y se hace una evaluación periódica y cuidadosa de su impacto. La aceptación y aplicación masivas y, por ende, el impacto positivo de las guías nacionales aún está por consolidarse; no cabe duda de su gran valor si se logran establecer como una política nacional.

El segundo aspecto , el de la adherencia a la terapia, también se viene estudiando activamente en los ultimos años como sucede con todas las enfermedades crónicas la adherencia a la terapia es variable y depende de múltiples factores. Hay evidencia que el cumplimiento de la terapia inhalatoria tiende a ser bajo y menor que el de la terapia oral; este último aspecto ha sido promovido a favor de los nuevos antiinflamatorios modificadores de leucotrienos cuyo empleo es oral. Los factores que influyen en la baja adherencia son múltiples, pero tiene una dependencia importante del conocimiento de la enfermedad que tengan los pacientes y sus allegados y de la motivación que se kes ha trasmitido hacia la terapia. Estos elementos son también responsabilidad del personal de salud. Como sucede con la tuberculosis, el incumplimiento o el abandono de la terapia por parte de un paciente asmático, debe tomarse también como un fracaso del personal de salud.

En resumen, a pesar de que el asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la población general y que origina un enorme sufrimiento individual, familiar y social y gigantescos costos económicos, se dispone hoy de medicamentos capaces de reducir este dramática consecuencia, siempre y cuando se pueda contar con el conocimiento y la participación de todo el personal de salud involucrado y la adherencia de los enfermos a la terapia. Esto constituye, en pocas palabras, un programa nacional de prevención y manejo de asma.

La situación nacional

El establecimiento e implementación de un programa nacional de asma, como se acaba de deliniar, resulta mucho más complejo en países como el nuestro que distan mucho de resolver problemas sanitarios básicos y de desarrollar más apropiadamente programas dirigidos a condiciones como la enfermedad diarréica aguda, la infección respiratoria aguda o la misma tuberculosis.

Sin embargo, es necesario dar los primeros pasos. Es trascendental crear concidencia, en las autoridades sanitarias, las entidades promotoras y prestadoras de salud, el mismo personal de salud y la comunidad en general, de la magnitud del problema y de los significativos ahorros que representa su manejo correcto.

En esta labor, a la Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax y a cada uno de sus miembros nos corresponde una responsabilidad que no puede ser, en principio, de exigencia frente a aquellas entidades sino de invitación a la congregación de esfuerzos y a la participación activa con el propósito de crear un soporte sólido para el establecimiento de una política nacional con respecto al asma. Algunos de los obstáculos que se interponen para hacerlo son el desconocimiento de la epidemiología loca, la ausencia de estudios nacionales sobre el impacto del manejo apropiado de la enfermedad y, consecuentemente, la dificultad para la adaptación de recomendaciones a la realidad del país.

Es afortunado comenzar a contar con los frutos del inicio de esta tarea. La Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax creó el Comité de Asma el cual tuvo la iniciativa de invitar a la Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología, la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, la Asociación Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Pediatría para constituir un gran Comité Conjunto de Asma. Su primera tarea será establecer una s recomendaciones o guías de prevención y manejo; la representatividad de las sociedades científicas congregadas le da a estas guías la credibilidad y el alcance para considerarlas verdaderas recomendaciones nacionales. El comité ha definido su entrega para el segundo semestre del año en curso.

La siguiente tarea será su divulgación con la mejor estrategia posible y la evaluación periódica de su repercusión. Una vez establecidas, estas recomendaciones pasan a ser propiedad, no sólo de las sociedades y sus comités, sino de cada uno de sus miembros y de cualquier persona o entidad que quiera difundirlas.

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