Sobrevida Después de la Resección de la Metástasis

La sobrevida luego de la resección de las metástasis pulmonares al año y a los tres años fue del 90% y 47% respectivamente. La predicción para la sobrevida en cinco años fue del 27%. Sin embargo, 28 pacientes fueron sometidos a dos o más operaciones para lograr eliminar las lesiones metastásicas, estando la sobrevida relacionada directamente con el tipo de intervención y su duración (coeficiente correlación de Pearson = 1.009). Las tasas de supervivencia a los tres y cinco años no difirieron significativamente después de una o más resecciones pulmonares. El promedio de sobrevida de los 58 pacientes sometidos a una sola Intervención fue de 32 meses comparados con 16 meses después de la intervención final en 18 pacientes sometidos a más de una operación (p = 0.004).

El análisis univariado demostró que el tamaño máximo de las MT (3,75 cm o más pequeñas versus 3,75 cm), el tipo de resección (extra-anatómica versus anatómica) y la estadificación UICC del tumor primario (estadio I / II versus III / IV) representan factores pronósticos que hay que tener en consideración. La categoría pN del tumor primario tuvo una significación limítrofe.

Sólo las variables, tamaño de tumor, y tipo de resección en el análisis multivariado permanecieron siendo factores pronósticos significativos; las categorías pN y estadificación UICC tuvieron de nuevo una significación limítrofe.

En pacientes con metástasis sincrónicas hepáticas o pulmonares, el tamaño y el tipo de resección fueron identificados al análisis univariado como factores pronósticos, aunque, el máximo tamaño de las lesiones fue confirmado como factor pronóstico independiente en los múltiples análisis. Las variables tipo de tumor primario pN y UICC conservaron su valor limítrofe en los análisis únicos.

El análisis realizado por CART, definió tres subgrupos de pacientes con metástasis pulmonares del cáncer colo-rectal cada uno con diferente pronóstico: Pacientes que presentan metástasis con un diámetro máximo de 3,75 cm o menos con un intervalo libre de enfermedad de más de 10 meses después de la resección del tumor primario; tenían estos pacientes mejor pronóstico que los pacientes con metastasis de un tamaño de 3,75 o menos, e intervalo libre de enfermedad de 10 meses (P = 0.004) y aquellos con metástasis de tamaño mayor a 3,75 cm (P = 0.003) (Figura 1).

Discusión

No se han generalizado los criterios para la selección de los pacientes con cáncer colo-rectal y metástasis pulmonares que van a ser sometidos a resección quirúrgica, los estudios publicados hasta la fecha que enfocan los factores pronósticos son muy heterogéneos en relación con los pacientes que deben incluirse en los mismos, extensión de la intervención variables estudiadas y los métodos estadísticos utilizados para el análisis e interpretación (1-3). Adicionalmente, tales estudios comprenden largos períodos de tiempo y cualquier cambio en la práctica con el tiempo ha de tomarse muy en cuenta (4).

Dos puntos de vista deben ser observados para evaluar los factores que influyen en el pronóstico luego de la resección de las metástasis pulmonares en el cáncer colo-rectal: la resección del primario y la subsecuente resección de las lesiones metastásicas. En el presente estudio se evalúan los factores pronósticos que determinan la sobrevida después de realizado cada procedimiento. El análisis multivariado evidenció que los ganglios involucrados que resultan positivos al estudio histológico y las metástasis distantes resultaron ser factores de pronóstico de primera línea en la sobrevida total luego de la exéresis del tumor primario (7-12). La completa resección del tumor es un factor determinante y de suma importancia en la sobrevida en la mayoría de los tumores malignos (13-15). Esto se ha confirmado en los registros multivariables de la International Registry of Lung Cancer para las metástasis pulmonares en el cáncer colo-rectal. El propósito de nuestra investigación fue el de identificar los factores que pueden predecir los resultados luego de la resección de las metástasis pulmonares en el cáncer colo-rectal.

El análisis univariado ha demostrado que la estadificación mediante la clasificación UICC, es un predictor de gran significación para estudiar los resultados luego de la metastasectomía pulmonar, y las categorías p N tienen el doble de significancia. Sin embargo, las publicaciones de Ishikawa K, Hashiguchi Y, Mochizuki H, Ozey Y, Ueno H en el 2003 señalan que el pronóstico después de la resección pulmonar está influenciado por las características del tumor primario colo-rectal (16), demostrando significación en el análisis univariado para pN y el multivariado en la infiltración paralinfonodular del tumor primario (17).

Okumara S, y colaboradores en el año de 1996, se refieren a la significación que tiene la clasificación de Dukes. “A” para él pronóstico en análisis univariado (17). No obstante; Ike H, en el 2002; identifica por el análisis múltiple la importancia del grado del tumor primario como factor pronóstico (18). Otros investigadores han utilizado la clasificación de Dukes (19,20), más que las categorías UICC o pT,pN, y PM para el análisis del tumor primario (6).

Van Halteren HK (21) incluye en sus análisis la categoría ” Dukes D” o UICC estadio IV (con metástasis distantes) pero falla en señalar un impacto significativo en el pronóstico en relación con la sobrevida.

En análisis multivariado realizados en la presente investigación similar a la de Zink S. y colaboradores; (23); el tamaño máximo de la metastasis pulmonar resecada en pacientes con carcinoma colo-rectal fue identificado como un factor predictivo significativo en la sobrevida luego de la toracotomía. En contraste Goya T (2) y Mori M (24) demostraron la univariable significancia del tamaño de la metástasis, con diámetro de 3 cm.

En contraste con los hallazgos de la presente serie, al igual que en el estudio de Hass (23); el número de MT en análisis uni (5,15,17,18,) y multivariado (16,22,23) es un factor pronóstico que debe ser tomado en consideración, en algunos estudios se observa una amplia variación en el número de MT resecadas, con un máximo de 18 (25).

La interpretación de los datos del registro internacional de las MT pulmonares, estratifica los pacientes en diferentes grupo de riesgo de acuerdo con el número de MT ( una, dos, tres, cuatro o más) (14). Sin embargo, esta publicación falla al incluir todas las MT pulmonares sin diferenciar el tipo de tumor y su origen.

En nuestro estudio se examina la influencia que en el pronostico tiene el tipo de resección (extra-anatómica versus anatómica).

Las resecciones pulmonares amplias fueron realizadas para la eliminar las MT en casi el 70%, comparada con el 50% de otras series publicadas. Este alto porcentaje refleja la conducta de preservar tanto parénquima pulmonar como sea posible si se le compara con el 67% señalado en el Registro Internacional de las MT pulmonares para todo tipo de tumor (14, 26).

El tamaño de las metástasis pulmonares no determina entre nosotros el tipo de procedimiento quirúrgico, aún, grandes MT pueden ser tratadas por resecciones extra-anatómicas. No se observó relación entre el tamaño y el procedimiento quirúrgico.

El intervalo libre de enfermedad fue identificado como el factor más importante para el pronóstico en aquellos pacientes con MT pulmonares menores de 3,75 cm, pero no en grupo total de pacientes estudiados. En contraste, esto explica el por que el intervalo libre de la enfermedad no ha sido consistentemente señalado en otros estudio como factor de importancia (26). Si los criterios de selección para el tratamiento se basan en el tamaño del la MT, las lesiones más pequeñas se verían favorecidas, y el intervalo libre de enfermedad puede llegar a ser un factor pronóstico primordial en análisis uni o multivariado (1, 21).

En el Registro Internacional de la Metástasis del pulmón, un intervalo libre de la enfermedad de 36 meses es considerado como factor pronóstico significativo cuando se incluye en el análisis los diferentes tipos de tumor (14).

18 pacientes (24%) fueron sometidos a resecciones de MT pulmonares recurrentes con un intervalo libre de enfermedad en promedio de 12,5 meses, estas cifras son comparables a las publicadas en recientes estudios (14, 22). Nuestros resultados, evidencian que aquellos pacientes sometidos a toracotomías repetidas no tenían diferencias significativas de aquellos en los cuales se les realizó una sola intervención en términos de supervivencia a los 3 y 5 años (25). La resección de las metastasis recurrentes las basamos en principios de cirugía oncológica, similares a los usados en la primera intervención. Sin embargo, el funcionalismo pulmonar es un factor de importancia en relación con el tipo de intervención, son preferibles las resecciones extra-anatómicas a la lobectomía en el tratamiento de la enfermedad recurrente.

En conclusión: los resultados en esta serie luego de las resecciones de las MT pulmonares del cáncer colo-rectal fueron influenciados independientemente por el tamaño de las MT y el tipo de resección realizada.

El análisis de supervivencia nos permite estratificar a los pacientes en grupos de riesgos debido a la progresión del tumor luego de haber realizado la resección pulmonar, basados en el tamaño de las MT, intervalo libre de la enfermedad luego de la excisión del tumor primario. Este modelo puede ser usado para seleccionar aquellos enfermos que probablemente se beneficiará con las resecciones pulmonares.

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