Cristaloides Versus Coloides

A pesar de las ventajas teóricas para los cristaloides, como la capacidad de reponer el líquido intersticial perdido o para los coloides, de producir menos edema pulmonar, la práctica clínica hace una gran diferencia entre los dos tipos de medicamentos diferentes a los altos costos de los coloides. (16,55) En consideración a que los coloides no han demostrado ser superiores a los cristaloides, el consenso del Colegio Americano de Cirugía favorece el uso de cristaloides excepto cuando los productos sanguíneos se requieren y no están inmediatamente disponibles, casos en los que se debe usar cristaloides en conjunción con los coloides. (55)

En los últimos años se han desarrollado una serie de estudios tratando de demostrar cual tipo de fluído es superior al otro. Hankeln (56) demostró que los coloides permitían mejores parámetros cardio-pulmonares que el Lactato de Ringer, Moss (57) estableció que la albúmina también era superior que el lactato. El problema con estos estudios es que el número de pacientes incluidos no permite establecer diferencias con un soporte epidemiológico adecuado. En los grandes meta-análisis de estudios con diseño y metodología epidemiológica adecuada, no se han encontrado diferencias significativas. Estas revisiones sistemáticas recomiendan el uso de cristaloides dado que excepto por los costos no se encuentran grandes diferencias. (2,58,59)

En estudios realizados en animales involucrando almidón de hidroxietil (HES) se ha encontrado una disminución en el síndrome de reperfusión probablemente secundario a la quelación del hierro que se produce cuando la desferoxamina es combinada con el HES. Además el HES por si mismo puede producir disminución del síndrome de reperfusión por control en la generación de enzimas oxidativas como la xantino-oxidasa.60,61

La presencia de edema pulmonar es también motivo de discusión. Rackow (62) demostró una menor incidencia de edema pulmonar al utilizar solución salina comparada con albúmina y Weaver (63) encontró una mayor necesidad de soporte ventilatorio y una pobre oxigenación con el uso de albúmina. Últimamente los estudios desarrollados con albúmina han mostrado un incremento de la mortalidad secundario a un efecto inotrópico negativo, una disminución de la actividad de la coagulación y sus propiedades intrínsecas anticoagulantes. (59, 64,65)

En conclusión, el uso de coloides los cuales incluyen gelatinas modificadas, dextranes y almidones esterificados, es equivalente a la utilización de cristaloides a excepción de shock hemorrágico donde la indicación es el uso de cristaloides. (66)

Transportadores de Oxigeno

Los transportadores de oxígeno son medicamentos llamados a ocupar probablemente primeros lugares en la reanimación. El permitir la administración de bajos volúmenes, el evitar las enfermedades asociadas a los productos sanguíneos y permitir un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos favorece su utilización. Existen tres tipos diferentes de transportadores: Basados en la hemoglobina, perfluorocarbonados y liposomas encapsulados. Inicialmente su uso se limitó por los efectos secundarios como su alta afinidad por el oxígeno que limitaba el aporte de oxígeno a los tejidos, la toxicidad renal y sus efectos vasopresores. (67,68,69) Todos estos fluídos se encuentran basados en que proveen una expansión del plasma con capacidad de transporte de oxígeno, no requieren pruebas para su administración, no transmiten enfermedades, no exhiben antigenicidad y sus efectos secundarios se han controlado a lo largo de las investigaciones. (67) Su uso en nuestro país es muy limitado y faltan estudios concluyentes sobre sus beneficios, sin embargo pueden llegar a ser los fluidos de elección en la fase de reanimación de nuestros pacientes.

Transfusiones Sanguíneas:

Transfusiones Alogénicas

Basados en la fisiopatología del shock, el transfundir glóbulos rojos para mantener un adecuado aporte de oxígeno (DO2) es el objetivo primario de la transfusión. 70 Debemos recordar que el DO2 es proporcional al gasto cardíaco, hemoglobina y saturación de oxígeno, por lo tanto es razonable considerar que el aporte será mejor al transfundir glóbulos rojos que al infundir cristaloides o coloides, sin embargo, esta sería una observación limitada pues se conoce que la capacidad de transporte de la sangre almacenada no es idéntica a la sangre no transfundida. (70) Además, el riesgo de reacciones o transmisión de enfermedades puede limitar al médico en la decisión de transfundir productos sanguíneos. Este riesgo de transmisión de enfermedades, con las técnicas usadas actualmente, se calcula de acuerdo a las enfermedades así: HIV 1/493000, HTLV 1/641000, Hepatitis C 1/103000 y Hepatitis B 1/63000. Otros riesgos como la inmunosupresión transitoria discutida en muchos artículos por la transfusión de glóbulos rojos desleucocitados, no parece tener suficiente soporte al analizar el riesgo beneficio. (71)

Cuándo transfundir, es otro de los grandes interrogantes; clásicamente se determinó que el punto para considerar la transfusión es una Hb por debajo de 10 g/dl o un hematocrito menor a 30% (regla del 10/30), pero en 1998 el “National Institutes of Health Consensus Conference” estableció que se podrían aceptar menores valores para determinar el momento de la transfusión (regla del 7/21). Sin embargo, es el juicio clínico basado en la duración de la anemia, tipo de procedimiento quirúrgico, repercusión hemodinámica de la anemia y enfermedades asociadas, lo que define el momento de la indicación de la transfusión. De resaltar de esta conferencia es que acepta como valores indicativos de oxigenación tisular la tensión de oxígeno, la extracción de oxígeno, el gasto cardíaco y los niveles de lactato. (72,73,74,75,76)

Dados los diferentes problemas con las transfusiones sanguíneas, en el futuro se desarrollarán indicadores de monitoreo clínico que permitan establecer el estado de perfusión tisular, el momento ideal para iniciar la transfusión, la optimización de los transportadores de oxígeno y el considerar la transfusión autóloga de sangre.

Transfusiones Autólogas

La transfusión autóloga de sangre es relativamente común en algunos hospitales en una variedad de cirugías electivas y puede representar una solución ideal para la fluidoterapia en pacientes con shock hemorrágico. El uso de sangre autóloga puede evitar los problemas de reacciones transfusionales, transmisión de enfermedades y el compromiso de la inmunidad, además provee un recurso rápido, normotérmico, con gran afinidad por el oxígeno y particularmente aceptado por los pacientes testigos de Jehová. El concepto de administrar en forma inmediata la sangre al paciente puede generar varios inconvenientes como la posibilidad de contaminación y el desarrollo o activación de las cascadas de la coagulación. Estos problemas han tratado de ser solucionados con el uso de dos técnicas: el lavado con centrifugación y la reinfusión después de la filtración. (77)

El lavado celular con centrifugación involucra la aspiración de detritos celulares a través de una máquina que lava y centrífuga la sangre total para producir concentrados de glóbulos rojos con un hematocrito aproximado de 55 a 60% (quedando relativamente purificada de hemoglobina libre que pueda precipitarse en los túbulos renales llevando a una falla renal aguda, sustancias procoagulantes que puedan generar una CID y bacterias). Desafortunadamente, las plaquetas y las proteínas plasmáticas son también removidas, lo que puede generar una coagulopatía dilucional. El proceso de lavado por si mismo puede generar hemólisis incrementando la fracción de hemoglobina libre y causando el denominado “síndrome de la sangre lavada” secundario a los depósitos de leucocitos y plaquetas que se producen por el incremento de sustancia quimiotácticas que favorecen la activación de las cadenas inflamatorias y generación de una CID. (77,78)

El otro método es la reinfusión después de la filtración, el cual tiene como ventajas el ser más económico, más rápido y ser menos exigente en cuanto a la técnica de realización. La sangre es además retornada con su contenido total de plaquetas y proteínas lo que favorece el incremento de la actividad procoagulante y el que se pueda presentar una mayor concentración de hemoglobina libre con sus ya conocidas consecuencias. (78)

Estudios comparando los dos métodos han revelado que aunque existe una mayor concentración de hemoglobina libre en el método de filtración, las consecuencias renales no son clínicamente significativas; los tiempos de coagulación se elevan en forma similar en los dos grupos pero sin evidencia clínica o paraclínica de desarrollo de CID; las plaquetas disminuyen más en el grupo del lavado pero después de 24 horas se encuentran valores similares sin incremento del sangrado de manera significativa y la actividad inmunológica aunque no ha sido extensamente estudiada tiene reportes contradictorios en los diferentes estudios. (77,78)

En conclusión, basados en la aparente seguridad, el permitirse una rápida y fácil ejecución y un costo relativamente bajo al ser comparado con otros métodos, la filtración con infusión inmediata parece ser la mejor alternativa en pacientes que requieran transfusión sanguínea inmediata.

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