Perspectiva Actual del Cáncer Pulmonar, Estado II T1N1M0 – T2N1M0

El nuevo sistema de estadificación establece dos subcategorías en este estado: La IIa, que corresponde a la designación T1N1M0 y la IIb en la que se agruparon las designaciones T2 N1M0 y T3N0M0. Estas modificaciones se hicieron debido a que en la base de datos analizada se encontró una diferencia significativa de la sobrevida entre las categorías T1 y T2, lo cual significa que el tamaño del tumor ejerce un impacto en la sobrevida, tal y como ocurre en el estado I (9). Como el nuevo sistema de estadificación fue puesto en práctica hace poco tiempo y la información disponible en la mayor parte de publicaciones no analiza los resultados en forma separada para estas dos categorías, en la presente revisión las discutiremos conjuntamente. De manera similar, los tumores clasificados en la categoría T3N0M0 se comportan de una forma similar a la T2N0M0 y su reasignación al estado IIb pone de manifiesto que estos tumores deben ser tratados en forma primaria con cirugía.

Los tumores pertenecientes a las categorías T1 -2N1M0 representan menos del 5% de la población con cáncer pulmonar y menos del 10% de los tumores resecados. El reconocimiento del compromiso de los ganglios del nivel N1 generalmente se hace durante la cirugía y rara vez es posible establecerlo clínicamente. La lobectomía es el procedimiento de elección en estos pacientes, seguida de la disección formal de los ganglios del mediastino, la cual es necesaria en este estado debido a la posibilidad elevada de metástasis ocultas.

En estas dos categorías, el tipo histológico ejerce un efecto importante en la sobrevida, lo mismo que el tamaño y el número de estaciones ganglionares comprometidas (18,19). Un estudio reciente de los franceses sugiere que cuando el compromiso está limitado a los ganglios intralobares, la sobrevida es muy similar a la de los pacientes sin metástasis ganglionares (N0) (53.6% vs 56.5%), en tanto que aquellos con compromiso de los ganglios hiliares tienen un comportamiento semejante al de los pacientes con N2 (38.5% vs 28.3%) (20).

La sobrevida a cinco años después del tratamiento quirúrgico disminuye en forma importante con respecto al Estado I. Martíni y cols informaron una tasa de sobrevida a los cinco años de 56% y 48% para las categorías T1N1M0 y T2N1M0 respectivamente. La sobrevida fue peor en los adenocarcinomas (21). El Lung Cancer Study Group informó una tasa de sobrevida a los 5 años de 75% para los tumores escamocelulares y de 52% para los adenocarcinomas en estado IIa (TIN1M0) y de 53% y 25% para los mismos tumores en el estado IIb (T2N1M0) (22). En el estudio de la base de datos utilizada para establecer las modificaciones al sistema de estadificación, Mountain informó una tasa de sobrevida a 5 años de 55% para el estado IIa del 39% para el IIb, de acuerdo con el estudio histológico de las piezas quirúrgicas (9) Tabla 0.

Tumores que invaden localmente la pared torácica, pleura mediastínica y diafragma (T3N0M0) — Estado IIB

Estos tumores, previamente clasificados en el Estado IIIA, son generalmente lesiones periféricas que invaden localmente la pleura parietal o mediastínica, la pared torácica, el diafragma o el ápice del tórax. Varios investigadores han mostrado que la sobrevida de estos pacientes es similar a la encontrada en el estado II y más favorable que la del estado IIIA, siempre y cuando no existan metástasis a ganglios linfáticos (23,24,25). Por esta razón deben ser consideradas para tratamiento quirúrgico primario y la mediastinoscopia debe hacer parte integral de la estatificación prequirúrgica. El procedimiento recomendado en estos casos es la resección en bloque del lóbulo y la zona invadida, acompañada de la disección ganglionar y posterior reconstrucción de la pared torácica. En dos series retrospectivas de pacientes con tumores T3N0M0 con invasión de la reja costal completamente resecados, Mc Caughan del Memorial y Piheler de la Clínica Mayo encontraron tasas de sobrevida a los 5 años de 56% y 53.7% respectivamente (26,27). La sobrevida se redujo en forma significativa cuando se detectaron metástasis a los ganglios linfáticos (21% y 7% respectivamente) (Tabla). La administración de radioterapia postoperatoria es controvertida: En los dos estudios mencionados, su utilización no se tradujo en aumento de la sobrevida o disminución de la tasa de recaídas locales. Por el contrario, Patterson y cols, aun que no demostraron ninguna diferencia en la sobrevida, informaron una reducción de la tasa de recaída local (28).

Varios factores afectan en forma adversa el pronóstico de estos pacientes además del compromiso de los ganglios linfáticos, entre los cuales la profundidad del compromiso de la pared y las resecciones incompletas son los más significativos.

La tasa de recaídas en este estado es elevada y se encuentra alrededor del 60% (29). El sitio más frecuente depende del tipo histológico del tumor: Los escamocelulares presentan mas frecuentemente recaídas locales y regionales, mientras que en los adenocarcinomas son más frecuentes las recaídas a distancia.

Estado IIIA (N2)

La presencia de metástasis a los ganglios del mediastino constituye un factor pronóstico muy adverso y afecta de manera profunda la selección y los resultados del tratamiento. No obstante, a pesar del pesimismo generalizado que esta condición ha producido en clínicos e investigadores, unos pocos pacientes muy seleccionados pueden curarse con cirugía.

La sobrevida global en pacientes con metástasis a los ganglios del mediastino detectadas clínicamente (N2 clínico) no llega al 10% (30). Infortunadamente, cerca del 50% de los pacientes presentan esta condición cuando consultan por primera vez; en nuestro medio este porcentaje puede incrementarse significativamente.

En términos generales los pacientes con compromiso de los ganglios del mediastino pueden incluirse en dos grandes grupos:

1. Aquellos en quienes el compromiso de los ganglios es evidente desde el punto de vista clínico o radiológico o en quienes la mediastinoscopia ha demostrado compromiso de los ganglios del mediastino en varios niveles. En general, este grupo de pacientes se considera irresecable. Existe, sin embargo, una minoría de pacientes clínica y radiológicamente negativos en quienes la mediastinoscopia es positiva y pueden beneficiarse de una resección quirúrgica, y son aquellos con tumores de célula no pequeña, compromiso de un solo nivel ganglionar y el tumor no ha comprometido la cápsula del ganglio. En la mayoría de las series este grupo representa sólo un 10% a un 20% de los pacientes con compromiso N2 (31). Pearson y cols en la Universidad de Toronto, en una publicación clásica, informaron una tasa de sobrevida actuarial a los 5 años del 9% para este grupo. En los pacientes a los que fue posible practicar resecciones completas, la tasa de sobrevida aumentó al 15% (30) (tabla).

En otra serie similar, Coughlin y cols informaron una tasa de sobrevida a los cinco años del 18% (32). Existen por lo menos cinco estudios llevados a cabo en la década de los setenta que describen los resultados de la resección de tumores en pacientes con metástasis a los ganglios del mediastino superior identificadas en la mediastinoscopia. En tres de ellos no se utilizó terapia adyuvante y ningún paciente sobrevivió cinco años. En dos se empleó radioterapia preoperatoria y la tasa de sobrevida informada estuvo cerca del 20% (33).

2. El segundo grupo es el de los llamados “resecables” y está conformado por aquellos pacientes que no tienen evidencia clínica de N2 la mediastinoscopia es negativa, y el compromiso de los ganglios se detecta en el curso de la toracotomía. En el mismo estudio citado anteriormente, Pearson y cols informaron una tasa de sobrevida a cinco años del 24% para este grupo de pacientes con mediastinoscopia negativa (30). La resección completa o curativa sólo fue posible en el 40% y la tasa proyectada de sobrevida en estos pacientes fue del 41%. En un estudio sobre una población de 1598 pacientes con cáncer de célula no pequeña, Martíni y cols encontraron que 706 tenían compromiso de los ganglios del mediastino, de los cuales 404 fueron considerados potencialmente resecables, de acuerdo con los hallazgos clínicos y radiológicos.

En este estudio no se hizo mediastinoscopia de rutina. Sólo en 151 pacientes (37% de las toracotomías y 9% de los pacientes con N2) fue posible la resección completa con una tasa de sobrevida a los cinco años de 30% (34). Naruke, en Japón, informó una tasa de sobrevida de 19% para las resecciones completas en pacientes con compromiso de N2 (35).

Parece claro que, de acuerdo con la información suministrada, la cirugía como modalidad única o primaria de tratamiento, muestra resultados muy poco satisfactorios en términos de sobrevida a largo plazo. Las terapias adyuvantes postoperatorias tampoco han producido beneficios que se traduzcan en aumento de la sobrevida, como se explicará mas adelante. Durante las dos últirnas décadas, los esfuerzos de los investigadores se han concentrado en evaluar los posibles beneficios de las terapias de inducción, que involucran quimioterapia o combinaciones de radio y quimioterapia, en el tratamiento del cáncer pulmonar de célula no pequeña localmente avanzado, actualmente incurable con los métodos convencionales de tratamiento. Los estudios de fase II y algunos estudios prospectivos aleatorios han sugerido un beneficio de las terapias de inducción en comparación con cirugía sola. Mas adelante, en el transcurso de esta revisión, estudiaremos más detalladamente este aspecto.

Estado IIIB

Nódulos satélites ipsilaterales en el mismo lóbulo del tumor primario (T4)

La versión original del Sistema de Estatificación del Cáncer pulmonar de 1986 no presentaba pautas claras que permitieran la categorización de los nódulos sincrónicos localizados en el mismo lóbulo del tumor primario. Algunos investigadores consideraban que la presencia de cualquier lesión satélite distinta del tumor primario debía considerarse como enfermedad metastásica (Ml) (7), mientras que otros consideraban que la presencia de estas lesiones en el mismo lóbulo debía considerarse como enfermedad localmente avanzada. Esta controversia fue definida en la cuarta edición del manual del AJCC publicada en 1993, en la que se determinó que las lesiones satélites en el mismo lóbulo incrementaban en un grado la estadificación del factor T, en tanto que los nódulos sincrónicos localizados en distinto lóbulo del mismo pulmón se consideraron 14. En el Sistema de Estadificación publicado en 1997 se hicieron revisiones importantes en esta clasificación: Cualquier nódulo satélite localizado en el mismo lóbulo del tumor primario se consideró T4 (estado IIIB) en tanto que las lesiones sincrónicas en diferente lóbulo se consideran enfemedad metastásica (Ml).

La asignación de estas lesiones al estado IIIB las coloca automáticamente en el grupo de tumores local y regionalmente avanzados que en principio no son de tratamiento quirúrgico, hecho que ha suscitado controversia debido a los resultados informados en algunas publicaciones.

En 1989 Deslauriers evaluó el impacto de lo que él denominó “nódulos pulmonares satélites”, para referirse a las lesiones sincrónicas ipsilaterales con la misma histología pero de menor tamaño que el tumor primario en 84 pacientes (36). En 64, las lesiones se encontraban en el mismo lóbulo. La enfermedad fue estadificada de acuerdo con la clasificación de 1974, sin tener en cuenta la presencia de lesiones satélites. La sobrevida a los cinco años fue de 54.4%, 40.4% y 20.3% en los estados I, II y III respectivamente, en los pacientes que no tenían lesiones satélites, y de 32%, 12.5% y 5.6% para cada uno de los estados, en el grupo con nódulos.

Estas cifras muestran claramente que los resultados son peores cuando existen lesiones satélites, Sin embargo, también puede observarse que en algunos de estos pacientes pueden obtenerse tasas de sobrevida a largo plazo bastante aceptables con cirugía, lo que sugiere que al menos los pacientes con nódulos satélites en el mismo lóbulo deben ser tratados con resección quirúrgica (Tabla 3).

NÓDULOS SATÉLITE IPSILATERALES
Deslauries  (1989)	84	Sob 5	32% I
	pac	años	12.5% II
Watanabe (1991)	49	Sob 5	5.6% III
	pac	años	IIIB
Shimizu (1993)	42	Sob 2	41.5%
	pac	años	20%

Watanabe y cols (7) evaluaron la sobrevida de 49 pacientes con cáncer pulmonar operados, en quienes identificaron nódulos satélites ipsilaterales en los especímenes quirúrgicos, y la compararon con la de 306 pacientes resecados con tumores en estado IIIA (225) y IIIB (81) que no tenían lesiones satélites. La sobrevida a Los tres y cinco años fue igual a La del estado IIIA y superior a La del IIIB, lo que sugiere de nuevo quela presencia de estas lesiones en el mismo lóbulo del primario no debe considerarse una contraindicación para la cirugía. En otre estudio realizado en Japón en 42 pacientes con nódulos ipsilaterales que no fueron detectados en el preoperatorio, Shimizu y cols (37) encontraron que aquellos con lesiones localizadas en el mismo lóbulo tuvieron una sobrevida a los dos años significativamente mejor (41.5%) que la de los que tenían lesiones situadas en distinto lóbulo (20%).

Las lesiones satélites localizadas en el mismo lóbulo pueden formarse por un mecanismo diferente que las que se encuentran en otros lóbulos. En los pacientes estudiadas por Deslauriers, estos nódulos estaban situados en la zona adyacente al tumor o hacia la periferia, pero en la misma zona de distribución arterial del tumor primario, lo que ha conducido a especular que estas lesiones se producen por invasión arterial y embolia tumoral subsiguiente. Las lesiones de localización más central con respecto al primario fueron mucho menos frecuentes (14%) y su formación fue atribuida a metástasis linfáticas en tránsito o embolias venosas (36).

Los resultados obtenidos en los estudios mencionados favorecen el concepto de que los pacientes que tienen lesiones satélites en el mismo lóbulo del tumor primario tienen un comportamiento más favorable que el del resto que integran el estado IIIB y que, a pesar de que forman parte de un estado “no quirúrgico”, deben ser considerados para resección primaria.

Tumores que comprometen la carina (T4)

El compromiso de La carina por tumor coloca al paciente en situación de irresecabilidad. No obstante, algunos autores recomiendan resecciones agresivas como la neumonectomía en manguito con reconstrucción de la tráquea en algunos casos muy seleccionados de pacientes que presentan esta condición. En dos series de casos, Desaluriers y Jensik informaron unas tasas de mortalidad operatoria de 13% y 29% y unas tasas de sobrevida absoluta a los cinco años del 23% y 15%, respectivamente. Estos autores concluyen que este tipo de procedimiento debe limitarse a pacientes jóvenes y saludables que no tengan metástasis ganglionares (N0) (38,39).

Estado IV

Metástasis cerebrales

Las metástasis cerebrales representan un tercio de las recaídas en los pacientes operados de cáncer pulmonar. Esta cifra probablemente se duplica cuando se analizan estudios de autopsias. Su frecuencia es mayor en los adenocarcinomas. Cuando estas lesiones aparecen después de haber obtenido el control del tumor primario y no existen recaídas en otros órganos, la sobrevida está determinada por la metástasis cerebral; en los casos no tratados, la sobrevida media es de tres meses (29).

Cuando se presentan metástasis cerebrales múltiples o hay compromiso de otros órganos el tratamiento de elección es la radioterapia sobre el SNC. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes tienen lesiones solitarias. En estos casos, si la lesión es resecable y no hay evidencia de enfermedad metastásica en otros sitios, La resección quirúrgica, combinada con radioterapia, puede ser efectiva. Existen varias publicaciones que demuestran los beneficios de este abordaje terapéutico. Los resultados obtenidos en estas series son similares y muestran tasas de sobrevida al año y a los cinco años del orden del 50% y 20% respectivamente (40,4 1).

En una revisión reciente de la experiencia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Burt y cols presentaron los resultados obtenidos en 185 pacientes con metástasis cerebrales tratados con resección y exponen los siguientes criterios para el manejo de estos pacientes: cuando la lesión cerebral se detecta primero y la búsqueda del primario es negativa, el tratamiento consiste en la resección quirúrgica. Cuando la metástasis aparece después de tratado el tumor primario y no se detectan recaídas en otros sitios, la resección es nuevamente el tratamiento de elección, Si las dos lesiones se presentan simultáneamente y ambas son resecables, se procede primero con la craneotomía y luego la toracotomía. Si se sospecha que alguna de las dos lesiones puede ser irresecable, debe procederse primero con la de rescabilidad cuestionable. Después de la resección, los pacientes son tratados con radioterapia sobre el cerebro. la tasa de sobrevida a uno y cinco años fue del 55% y del 13%, respectivamente (40).