Análisis Multivariable de los Predictores de Mortalidad en Insuficiencia Respiratoria

En el análisis multivariable se incluyeron los potenciales predictores con asociación clínica y aquellos con asociación estadística, utilizando regresión logística no condicional con una estrategia de retiro secuencial paso a paso (stepwise) con valor de p de entrada de 0.1.

El numero de órganos en falla en el momento del ingreso a UCI (p 0.0019) y la acidosis metabólica representada por el número de hidrogeniones metabólicos (p 0.001) se relacionaron con la mortalidad en este grupo de pacientes.

La acidosis metabólica se mantiene como el factor con más fuerza de asociación y asociación más precisa con la mortalidad (RR 5.89), seguida por la necesidad de intubación y ventilación mecánica (RR 2.68).

Tabla B.

	VIVOS	MUERTOS	P
Sexo masculino	62%	72%	0.5
PaO2	50	51
PaCO2	38	35	0.66
VEF1	1.2	1.5	0.56
No. Organos falla	1	2	0.0019
PaO2/FIO2	163	133	0-06
H+ metabólicos	4	13	0.001

Tabla C. Riesgo relativo univariable y multivariable

	VIVOS	MUERTOS	RR univariable	Rrmultivariable
Falla extrapulmonar	37%	61%	2(0.88-4.5)	2.18(0.63-7.4)
Acidosis metabólica	15%	56%	3.6 (1.7-7.6)	5.89(0.92-37)
Acidosis respiratoria	62%	33%	0.4(0.17-0.97)	1.02(0.17-6.1)
Intubación	69%	88%	2.77(0.71-10)	2.68(0.5-14)

Discusión

Los pacientes con EPOC que ingresan a cuidado intensivo en falla respiratoria tienen una mortalidad significativa, en este estudio se encontró una mortalidad total de 27% que está de acuerdo con otros estudios publicados (20 – 70%). La mortalidad fue diferente entre los que recibieron ventilación mecánica y los que no, lo que no concuerda con algunos estudios como la cohorte de Seneff MG et al que no encontró impacto significativo de la ventilación mecánica en la mortalidad a corto ni a largo plazo.

Este estudio demuestra que la clase funcional previa a la hospitalización es un factor importante en la mortalidad de los pacientes con EPOC que hacen falla respiratoria.

Algunos estudios como los de Portier F et al y Rieves RD et al encontraron que la clase funcional tenía más relación con la mortalidad a un año, por el contrario en los estudios de

Menzies R et al. y en el de Jessen et al. se había relacionado la clase funcional con el pronóstico a corto plazo, con este estudio se reconoce la importancia de este parámetro como medida del impacto de la enfermedad.

La PaO2/FIO2 al ingreso también tuvo relación estadísticamente significativa con mortalidad en este grupo de pacientes

La presencia de falla extrapulmonar fue uno de los factores que más se asoció con mortalidad, lo que ya había sido demostrado en el estudio de Senneff ,en el cual se encontró que la severidad de la disfunción sistémica se relacionó con mortalidad intrahospitalaria. La severidad de la disfunción podría reflejarse en el grado de acidosis metabólica que se relacionó fuertemente en este estudio con mortalidad.

Los factores como el VEF1 y el grado de acidosis respiratoria no se asociaron con mortalidad en este estudio. En algunos estudios como el de Menzies R et al se encontró una fuerte asociación predictiva de mortalidad con el VEF 1 previo a la falla respiratoria, pero otros estudios no han sido consistentes con este hallazgo, lo cual se explicaría por que en este estudio los pacientes solo fueron seguidos hasta el egreso de UCI, y varios autores han postulado que estos parámetros fisiológicos tendrían más influencia en la mortalidad a largo plazo. También podría estar influenciado este resultado por el bajo numero de pacientes que tenían estudio funcional previo en este estudio.

A menudo se toma la edad como limitante para ingresar a los pacientes a cuidado intensivo, sin embargo en el presente reporte, como en otros, la edad no se relacionó con mortalidad.

Para la predicción de la supervivencia en pacientes de cuidado intensivo se han utilizado indices fisiológicos entre ellos el APACHE y el TISS como medida de intervención, en los pacientes con EPOC ya se había tratado de relacionar el APACHE con mortalidad (Kaelin et al), sin quedar clara su utilidad de este en este grupo de pacientes . En este estudio ni el APACHE ni el TISS se relacionaron con la mortalidad

Los hallazgos de este estudio resaltan que la falla extrapulmonar y no tanto la severidad de la enfermedad pulmonar es importante en la mortalidad de los pacientes con EPOC que ingresan a UCI por falla respiratoria.

El estudio tiene varias limitaciones. Solo 20 pacientes tenían curva flujo volumen previa al a cuidado intensivo, sin embargo en muchos de los estudios publicados existe la misma limitante.

En la literatura hay contradicciones en cuanto a la definición de exacerbación aguda del EPOC, ya que algunos consideran que son episodios de aumento del compromiso respiratorio sin una causa objetivamente documentada como neumonía. En este estudio se incluyeron todas las fallas respiratorias ingresadas a cuidado intensivo en el 77% se documentó infección pulmonar, incluyendo la neumonía, y en el resto no se pudo establecer causa definitiva.

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In Memoriam

El Doctor Ramiro Salvador Barrera Sandoval falleció el 16 de Septiembre de 2002 en la ciudad de Bogotá luego de padecer una penosa enfermedad. Había nacido el 16 de Febrero de 1958 y contaba con 44 años de edad. Se graduó como Médico de la Universidad Nacional de Colombya en 1982 y como Especialista en Medicina Interna de la misma Universidad en 1987. Su vida laboral la desarrolló en el Hospital Santa Clara de Bogotá desde 1987 hasta unos pocos meses antes de su muerte. En dicha Institución ocupó importantes cargos asistenciales y administrativos, desde ser Médico Especialista, Jefe de Medicina Interna, Jefe de Educación Médica hasta llegar a ser SubDirector Científico y Director, cargo que ocupó por designación de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá desde marzo 1 de 2001 hasta el 12 de Agosto del mismo año. Fue testigo y protagonista del cambió notable que ocurrió en la vida del Hospital Santa Clara con la Expedición de la Ley 100 y con la transformación del Hospital en Empresa Social del Estado del Orden Distrital. Su valor ante la enfermedad, la cual padeció durante 8 años, lo demostró asumiendo dichos retos.

Sus Compañeros de trabajo y amigos, le rinden un sentido Homenaje y se unen al dolor de su familia.