Factores Relacionados con Mortalidad en Insuficiencia Respiratoria, Materiales y Metodos

Tipo de Estudio: Estudio observacional analítico de cohorte

Universo: La población de estudio son los pacientes con diagnóstico clínico y/o paraclínico de EPOC que ingresan a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Santa Clara por falla respiratoria entre los años 1994 y 1999.

Criterios de Inclusión

– Diagnóstico clínico y/o paraclínico de EPOC
– Ingreso a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda
– Ambos sexos
– Adulto de cualquier edad.

Criterios de Exclusión 

– Pacientes con EPOC que ingresan por otra causa a la UCI
– Pacientes en quien no es claro el diagnóstico de EPOC

Técnicas e Instrumentos

Se siguieron los pacientes con EPOC ingresados entre 1994 y 1999 a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Santa Clara, por exacerbación severa, con recolección de datos clínicos y fisiológicos al ingreso. El seguimiento se realizó hasta el egreso de UCI o hasta la muerte.

Procedimiento

Se siguieron pacientes que ingresaron a UCI con EPOC en insuficiencia respiratoria aguda se recolectaron datos en un formulario diseñado para este estudio que incluía datos fisiológicos del ingreso y posteriormente algunos datos cada 5 días hasta el egreso de UCI o la muerte.

Plan de Analisis

Después de recolectada la información se realizó análisis univariable, proporciones y promedios con desviación estandar y análisis multivariable utilizando regresión logística no condicional.

Resultados

1. Características de la Población:

Durante el periodo de estudio, se hospitalizaron por descompensación severa de la EPOC en UCI 66 pacientes. Las razones para decidir el traslado a UCI estuvieron siempre a discreción del medico tratante pero en la mayoría de los casos, la indicación fue progresión de la hipoxemia con requerimientos mas altos de FIO2 o inminencia de fatiga respiratoria.

Del total de pacientes 43 (65%) fueron de sexo masculino y los restantes 23 fueron de sexo femenino; la edad promedio fue de 68.5 años (DE+_8.6)

Al momento del ingreso la PaO2 promedio era de 51 mmHg con una relación PaO2/FIO2 de 155 (DE+/-58) y el promedio de PaCO2 era de 37 mmHg. El principal trastorno acido básico fue la acidosis respiratoria que se presentó en 36 pacientes seguida por la acidosis metabólica que se presentó en 16 pacientes; la alcalosis respiratoria se presentó solamente en 11 pacientes y en el resto hubo trastornos mixtos que incluían la combinación de acidosis respiratoria y metabólica.

Las alteraciones fisiológicas adicionales a la falla respiratoria fueron altamente frecuentes, de manera que el puntaje en la escala de APACHE II fue de 17 en promedio y 29 pacientes tenían falla de otros órganos además del respiratorio, con predominio de la disfunción cardiovascular en 25 pacientes, disfunción renal en 6 y neurológica en 5. El primer dia de ingreso los pacientes requirieron intensa intervención terapéutica alcanzando un puntaje promedio de TISS de 24.

De este grupo de pacientes solamente 20 tenían estudio funcional en la historia clínica del hospital y en ellos el valor promedio de la relación VEF1/CVF fue de 47%, lo que permite definirlos como una población con obstrucción severa al flujo aéreo. La clase funcional de acuerdo a los datos de la historia clínica y el interrogatorio de los parientes, mostró limitación para medianos esfuerzos en 43% de los pacientes, y para pequeños esfuerzos en 38%, 4 pacientes habían presentado falla respiratoria previa en UCI y 36 (54%) habían tenido hospitalizaciones previas por la EPOC. Como principal desencadenante de la falla respiratoria actual fue la infección respiratoria en 77% (51 pacientes).

2. Frecuencia de Desenlaces

Durante la hospitalización en UCI, 74% de los pacientes (49 sujetos) requirieron intubación y soporte ventilatorio y la mortalidad total en este grupo de pacientes fue de 27% durante la estancia en UCI (fallecieron 18 pacientes); la estancia promedio en la UCI fué de 9 días con un rango amplio entre 1 y 60 dias.

3.Relación Univariable entre Diferentes Predictores de la Mortalidad

Al evaluar la relación entre los antecedentes del paciente y su estado funcional previo y la probabilidad de muerte durante la hospitalización en UCI, solamente se encontró relación estadística y clínicamente significativa entre la clase funcional previa y la mortalidad, sin encontrar relación con el sexo, edad, PaO2, PaCO2 o el grado de obstrucción al flujo aéreo.

De las alteraciones fisiológicas agudas presentes al ingreso, ni la severidad medida con el puntaje APACHE II ni el grado de intervención terapeutica definido por el puntaje en el TISS, se relacionaron con la mortalidad. Los valores de la relación PaO2/FIO2 al ingreso si mostraron relación estadística con la mortalidad en UCI, lo mismo que la presencia de falla extrapulmonar y el numero total de organos en falla. De los trastornos del equilibrio ácido-base la acidosis metabólica tuvo una relación significativa con la mortalidad, pero no los demás trastornos aislados, incluyendo la acidosis respiratoria.

Igualmente, la severidad de la acidosis metabólica, medida por el cálculo de exceso de hidrogeniones mostró diferencias significativas, con valores mayores entre los que finalmente murieron.

TABLA A.- Análisis univariable de los predictores de mortalidad en UCI en EPOC

Variable	Vivos	Muertos	Valor de p	Riesgo	Prueba estadística
Edad	67	71	0.421		MW
PaO2	50	51	0.49		MW
PaCO2	38	35	0.61		MW
VEF1/CVF	45%	52%	0.66		MW
% en Clase funcional avanzada	25%	61%	0.006	2.86	Fisher
APACHE II	15	20	0.01		MW
TISS	23	28	0.4		MW
PaO2/FiO2	163	133	0.02		MW
Número Organos en Falla Extrapulmonar	0	1	0.01		MW
Acidosis Respiratoria	63%	33%	0.03	0.42	Fisher
Acidosis Metabólica	13%	56%	0.0006	3.91	Fisher