Posición de Terapia Hormonal, Ooforectomía en mujeres premenopáusicas 

Ooforectomía en mujeres premenopáusicas 

La extirpación quirúrgica de ambos ovarios conduce a una pérdida abrupta de esteroides ováricos al contrario de la menopausia natural e incluye la pérdida de estrógeno, progesterona y testosterona.

Los síntomas vasomotores, así como una variedad de síntomas y las enfermedades relacionadas con la deficiencia de estrógenos son frecuentes y más graves después de la ooforectomía y pueden tener efecto importante en CDV100-102 y +EA potenciales en el sistema CV, hueso, estado de ánimo, salud sexual y cognición; se ha demostrado en los estudios observacionales que debe ser disminuido por TE.103

A menos que estén presentes contraindicaciones, la TE está indicado para mujeres que han tenido una ooforectomía bilateral hipoestrogénismo para reducir el riesgo de AVV y dispareunia104 y osteoporosis,105 con datos observacionales que sugieren sobre la aterosclerosis y las ECV, 106, el deterioro cognitivo y demencia.107

Puntos clave 

• En mujeres con menopausia natural o quirúrgica temprana o IOP el inicio temprano de ET, con protección endometrial si el útero se conserva, reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas relacionadas, AVV y dispareunia, con beneficio visto en estudios observacionales para la aterosclerosis y ECV, cognición y demencia.
• Las mujeres más jóvenes pueden requerir dosis más altas para el alivio o protección de los síntomas contra la pérdida ósea? Se recomienda la conservación de los ovarios, si es posible en las histerectomía para las indicaciones benignas que se realizan en mujeres premenopáusicas en riesgo promedio de cáncer de ovario.

Piel, pelo y sentidos especiales 

La terapia con estrógenos puede beneficiar la cicatrización de heridas mediante la modificación de la inflamación, estimulación de la formación de tejido de granulación, y la aceleración de la re-epitelización. En los estudios, la TE aumentó el espesor epidérmico y dérmico, acentuación del contenido de colágeno y elastina y mejor hidratación de la piel, con menos arrugas. 108

La terapia hormonal parece ampliar el riesgo de síntomas de ojo seco109, pero puede disminuir el riesgo de cataratas110 y glaucoma primario de ángulo abierto.111 La terapia hormonal puede jugar un papel en la pérdida de audición112 y cambios olfatorios.113 En pequeños estudios la TH, parece disminuir el mareo o el vértigo114 y mejorar el equilibrio postural.115

Puntos clave 

• La terapia de estrógeno parece tener efectos beneficiosos sobre el espesor y elasticidad y colágeno de la piel cuando se administra en la menopausia.
• Cambios en la densidad del cabello y la pérdida de cabello femenino empeoran después de la menopausia, pero no se ha identificado ningún papel positivo para la TH.
• La terapia hormonal parece aumentar el riesgo de ojo seco pero puede disminuir el riesgo de cataratas y glaucoma primario de ángulo abierto.
• La terapia hormonal puede desempeñar un papel importante en la pérdida auditiva y cambios olfatorios.
• En ensayos pequeños, la TH parece disminuir el mareo o el vértigo y mejorar el equilibrio postural.

Terapia hormonal y calidad de vida 

Las mujeres que presentan síntomas graves en la los ensayos clínicos muestran una mejora significativa en CDV y la CDV específica de la menopausia con TH cuando se utilizan instrumentos de medición de la calidad de vida. No se observa una mejoría significativa en las mujeres sin síntomas en la línea de base.116

Puntos clave 

• El efecto de los síntomas severos de la menopausia sobre la CDV puede ser ser sustancial.
• El deseo de mejorar la calidad de vida puede hacer que las mujeres y los proveedores acepten un mayor grado de riesgo para obtener mejora.

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Osteoporosis 

Las dosis estándar de TE y TH previenen la pérdida ósea en mujeres en la posmenopausia por la inhibición de la resorción ósea impulsada por osteoclastos y una tasa reducida de remodelación ósea.117-120 Los ensayos aleatorios, controlados y observacionales muestran que la dosis estándar de TH reduce fracturas osteoporóticas en la posmenopausia, incluyendo cadera, columna vertebral, y todas las fracturas no-vertebrales, incluso en mujeres sin osteoporosis.24,25,121-124

En la fase de intervención del WHI, los EEC-solos y los grupos EEC/ AMP combinados tuvieron significativa reducción estadística de la incidencia de fractura de cadera del 33% (P = 0,03), con menos de 6 fracturas por cada 10.000 años-persona en general (Figura 1). 14,25,124

La respuesta de la densidad mineral ósea al estrógeno está relacionada con la dosis, con menor protección contra la pérdida ósea a dosis más bajas, particularmente mujeres menores de 40 años.

Las dosis bajas (dosis EEC 0,3 mg; 17b-estradiol oral 0,5 mg; o parche de estradiol 0,025 mg) en tratamiento con dosis ultralarga (parche de estradiol 0,014 mg) ha demostrado reducir el riesgo de fracturas, aunque no han sido adecuadamente empoderados para este punto final.

La protección ósea se disipa rápidamente después de suspender el tratamiento.14,125-128 Aunque se encontró un beneficio persistente con EEC/AMP para reducir las fracturas en los datos acumulativos del WHI (intervención más 13 años de seguimiento), 14 de ellos, posintervención mostraron que después de 5 años de discontinuación, el beneficio residual fue visto en fracturas totales en el brazo de CEE-solo, pero no fracturas totales o de cadera con EEC/AMP, y no se encontró riesgo de fractura de rebote para cualquiera de los dos.129 No hay estudios de fracturas comparando la eficacia de TH en la prevención de fracturas con otras terapias farmacológicas aprobadas.

Puntos clave 

• La terapia hormonal previene la pérdida ósea en pacientes posmenopáusicas sanas, con efectos relacionados con la dosis.
• A menos que estén contraindicadas, las mujeres con menopausia prematura que requieren la prevención de la pérdida ósea con TH o anticonceptivos orales (que son menos efectivos que TH) en lugar de otros tratamientos específicos de hueso hasta la edad media de la menopausia, cuando el tratamiento puede ser reevaluado.
• La terapia hormonal evita eficazmente la osteoporosis y fracturas posmenopáusicas, y algunas formulaciones de TE, TEP y EEC combinados con bazedoxifeno son aprobados para esta indicación.
• Mujeres en las cohortes de TE y TEP en la intervención WHI en el ensayo en general tuvieron reducción de fractura de cadera.
• La protección ósea se disipa rápidamente después de la suspensión de TH, pero no se ha encontrado un rebote en el riesgo de fractura.
• Para mujeres con SVM menores de 60 años o en los 10 años posteriores a la aparición de la menopausia, TH (TE, TEP o EEC combinado con bazedoxifeno) es probablemente la terapia apropiada con hueso activo en ausencia de contraindicaciones.
• Cuando las terapias alternativas de osteoporosis no son apropiadas o causan EAs, el uso extendido de TH es una opción para mujeres que están en alto riesgo de fractura osteoporótica.
• La decisión de detener la TH debe hacerse sobre los beneficios y riesgos extraesqueléticos.

Dolor en las articulaciones 

La unión directa del estrógeno a los RE actúa sobre los tejidos de las articulaciones, protegiendo su estructura y función biomecánica, y mantener la salud general de las articulaciones, pero el efecto del estrógeno en la osteoartritis sigue siendo controvertido.130-132 Los estudios preclínicos y los ensayos clínicos de TE han informado resultados inconsistentes de los efectos del estrógeno sobre la osteoartritis y artralgia, con evidencia sugestiva de que el estrógeno y los SERM pueden tener beneficios.133

En el WHI, las mujeres en el EEC dolor en las articulaciones o rigidez en comparación con los que recibieron placebo (47,1% vs 38,4%; OR, 1,43; IC del 95%, 1,24-1,64) y más molestias cuando se detiene.134 En el brazo de EEC-solo, las  mujeres asignadas al azar a EEC tuvieron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia del dolor articular después de un año en comparación con el grupo placebo (76,3% vs79,2%, P =0,001).135

Puntos clave 

• Las mujeres del WHI y otros estudios han demostrado dolor o rigidez en comparación con los que recibieron placebo.

Sarcopenia

La fragilidad se asocia con EAs tales como caídas, hospitalización, discapacidad y muerte. 136 Se ha demostrado que el músculo esquelético tiene RE pero hay una escasez de estudios que evalúan la interacción entre el estrógeno y el músculo.

La regulación de la ingesta energética y el gasto de los estrógenos en mujeres no ha sido bien estudiado con evidencia limitada básica y preclínica que apoya el concepto de que la pérdida de estrógeno a causa de la menopausia u ooforectomía perturba el equilibrio energético a través del gasto energético en reposo y la actividad física.137

Reseñas de estudios preclínicos y estudios clínicos limitados de TH en mujeres posmenopáusicas sugieren un beneficio en mantener el aumento de la masa muscular y tejido conectivo relacionado, mejorar la fuerza y mejorar la recuperación muscular postraumática o pos atrofia cuando se combina con el ejercicio.

Puntos clave 

• El desarrollo de la fragilidad con el envejecimiento es un riesgo para la salud.
• La sarcopenia y la osteoporosis están relacionadas con el envejecimiento, la depleción de estrógeno y la transición de la menopausia.
• Se necesita Intervención para mejorar la bioenergética y prevenir la pérdida de masa muscular, fuerza y rendimiento.
• Los estudios preclínicos sugieren un posible beneficio de TE combinado con ejercicio para prevenir la pérdida de masa muscular, fuerza y rendimiento.

Vesícula e hígado 

Colelitiasis, colecistitis y colecistectomía ocurre más frecuentemente en mujeres que toman estrógeno oral, presumiblemente debido al efecto hepático de primer paso después de la ingestión oral. Los estrógenos aumentan la secreción y saturación de colesterol biliar, promueven la precipitación del colesterol en la bilis y reducen la motilidad de la vesícula biliar, con aumento de la cristalización de la bilis.141,142

La administración por vía transdérmica evita la participación del hígado, con menor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. El riesgo de  enfermedad atribuible a la vesícula biliar autoinformada en el WHI fue un adicional de 47 casos por 10.000 mujeres por año para EEC/ AMP y 58 casos por 10.000 mujeres por año para EEC solos, ambos estadísticamente significantes (P <0,001).14

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Los estudios preclínicos y observacionales sugieren beneficios de TH sobre la fibrosis hepática y el hígado graso144, pero es necesario la investigación antes de que se puedan hacer recomendaciones definitivas.

Puntos clave 

• El riesgo de cálculos biliares, colecistitis y colecistectomía es aumentado con el estrógeno oral solo y la TH combinada.
• Los estudios observacionales reportan un menor riesgo con TH transdérmica que con el oral y con estradiol oral en comparación con EEC, pero no se confirma ninguna observación en ECAs.
• Una asociación de TH con disminución de la progresión de la fibrosis más lenta en la hepatitis C y con hígado graso, pero se necesitan ensayos aleatorios para establecer cualquier potencial beneficio y riesgo de TH en mujeres posmenopáusicas con enfermedad del hígado.

Diabetes mellitus, síndrome metabólico y composición corporal 

En el WHI, las mujeres que reciben EEC/ MAP tuvieron una reducción estadísticamente significativa del 19% (HR, 0,81, IC del 95%, 0,70-0,94, P 0,005) en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM), traduciéndose a 16 casos menos por 10.000 años-persona de terapia.14

En la cohorte EEC-solo, hubo una reducción del 14% en nuevos diagnósticos de DM tipo 2 (HR, 0,86; IC del 95%, 0,76 – 0,98), traduciendo  a 21 casos menos por 10.000 años-persona. Meta-análisis de estudios publicados encontraron que la combinación de TH (TEP) redujo la incidencia de DM tipo 2 casi en el 40%, con glucosa en ayunas y niveles de hemoglobina A1C más baja.145.146 El beneficio se invierte cuando se suspende la TH.

Síndrome metabólico y peso 

En general, ERa protege contra la acumulación de grasa, mientras que ERb promueve la ganancia de grasa. Hay evidencia de trabajos preclínicos que la interrupción de la señalización del estradiol, con deleción de ER (manipulación genética) o ooforectomía quirúrgica, aceleran la acumulación de grasa, lo que parece se acumulan desproporcionadamente en el área abdominal, con aumento de la resistencia a la insulina y dislipidemia.137

La terapia con estrógeno-progestágeno no tiene ningún efecto en el peso o se asocia con menos aumento de peso en las mujeres que lo están usando que en las mujeres que no.147-151 En el WHI, las mujeres en el brazo EEC/AMP mostraron disminuciones significativas en el índice de masa corporal y circunferencia de la cintura durante el primer año.152

Puntos clave 

La terapia hormonal reduce significativamente la aparición de nueva DM tipo 2, pero no es aprobado por el gobierno de EE.UU para este fin.

La terapia hormonal puede ayudar a atenuar la adiposis abdominal, la acumulación y la ganancia de peso que a menudo se asocia con la transición de la menopausia.

Humor, depresión y cognición

Para las mujeres posmenopáusicas sin depresión clínica, los efectos de TH sobre el estado de ánimo, con pequeños ensayos a corto plazo que sugieren que la TH mejora el estado de ánimo, mientras que otros no mostraron ningún cambio.153

Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de depresión relacionada con la perimenopausia con TH pueden experimentar una recurrencia de síntomas depresivos después de la suspensión del estradiol.154 Pequeños ensayos clínicos apoyan el uso de TE para cuando se inicia inmediatamente después de la cirugía.

Tres grandes ECAs muestran una relación neutra en los efectos de TH sobre la función cognitiva cuando se usan en posmenopausia versus inicio del tratamiento en mujeres mayores de 65 años7,157,158.

Dos hipótesis: la hipótesis de la ventana crítica159,160 y la hipótesis del sesgo celular sano161-proporcionan un marco para la comprensión de la literatura científica sobre TH y cognición, pero ninguno de ellos ha sido definitivamente apoyado en ECAs de mujeres posmenopáusicas.

Iniciación tardía de la terapia hormonal 

Varios grandes ensayos clínicos indican que  la TH no mejorar la memoria u otras capacidades cognitivas y que EEC/AMP puede dañar la memoria cuando se inicia en mujeres mayores de 65 años.162-164