Necesidades Nutricionales Después de Cirugía Bariátrica

PATRICIA SAVINO1, CLAUDIA CARVAJAL2, RICARDO NASSAR3, NATAN ZUNDEL4

Palabras clave: obesidad; obesidad mórbida; cirugía bariátrica; nutrición.

Resumen La cirugía bariátrica es un procedimiento exitoso y cada vez más utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendación y experiencia del médico tratante. La cirugía bariátrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administración a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por déficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir más allá del procedimiento quirúrgico y contribuir con el tratamiento metabólico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.

Introducción La cirugía bariátrica se considera como la mejor opción para el tratamiento de la obesidad mórbida, en pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 1,2. Las guías del 2009 de la American Diabetes Association (ADA) y las guías del 2011 de la International Diabetes Federation (IDF), recomiendan considerar la cirugía bariátrica en pacientes que presenten un IMC mayor o igual a 35 kg/m2, especialmente si son difíciles de controlar mediante modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico 35.

Se ha estimado que el número de cirugías bariátricas en el 2008 en el mundo fue de 340.000 6. En estudios recientes en los Estados Unidos, se observa que el número de procedimientos de cirugía bariátrica se ha incrementado exponencialmente durante los últimos años; por ejemplo, el estimado para el 2008 fue 13 veces mayor que los practicados en 1992 7,8. Es muy importante que los pacientes reciban educación apropiada e información sobre su manejo clínico y nutricional, y es necesario enseñarles a detectar deficiencias nutricionales que se pueden presentar a lo largo del tiempo y recalcarles la importancia del empleo de suplementos de proteínas, vitaminas y minerales, con el fin de evitar complicaciones innecesarias, tanto en el periodo posoperatorio inmediato como en tiempos posteriores al año de la cirugía 9.

Principales modalidades de cirugía bariátrica

El término “bariátrico” se define, según Malone 10, “como la rama de la medicina relacionada con el manejo del peso, palabra que proviene de la palabra baros (peso) y de iatreia (tratamiento médico)”. Los diferentes procedimientos quirúrgicos se pueden clasificar con base en el mecanismo primario de acción; cuando limitan la ingestión de alimentos, se denominan restrictivos, y cuando afectan la absorción de nutrientes, se llaman de malabsorción 4.

Los procedimientos restrictivos más empleados son: la banda gástrica laparoscópica ajustable (Laparoscopic Adjustable Gastric Band), el balón intragástrico, la gastroplastia de manga vertical (Vertical banded Gastroplasty) y la gastrectomía de manga vertical (Vertical Sleeve Gastrectomy).

Los de malabsorción son: la derivación biliopancreática (Biliary Pancreatic Diversion) con ‘cruce’ (switch) duodenal o sin él (Biliary Pancreatic Diversion with Duodenal Switch), la derivación (bypass) yeyunoíleo y la manga endoscópica de derivación duodeno yeyunal.

La derivación gástrica por gastroyeyunostomía en Y de Roux (RouxenY Gastric Bypass) se considera tanto restrictiva como de malabsorción 11-16.

Es importante anotar que todos los procedimientos se pueden llevar a cabo mediante el empleo de técnicas tradicionales (cirugía abierta) o por vía laparoscópica; esta última es preferida por pacientes y por cirujanos, dada a la reducción en la tasa de complicaciones. Otra técnica empleada es el marcapasos gastrointestinal, la cual se basa en la estimulación de electrodos implantados, con fibras simpáticas y parasimpáticas a lo largo del plexo mioentérico. Sin embargo, los resultados no han sido muy convincentes, aunque se continúa con estudios clínicos de investigación. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) implica mínimas técnicas quirúrgicas invasivas, pero se encuentra en proceso de desarrollo 17-19.

Nutrición y la optimización de los resultados

El manejo multidisciplinario del paciente con cirugía bariátrica es fundamental. El profesional en nutrición clínica es un integrante vital del mismo y es quien debe evaluar el estado nutricional del paciente, determinar las deficiencias nutricionales preexistentes, desarrollar las intervenciones nutricionales apropiadas con el fin de corregirlas y crear un plan nutricional posoperatorio que contribuya a aumentar las probabilidades de éxito 20,21.

Deficiencias nutricionales

Las anormalidades nutricionales son las complicaciones más comunes de la cirugía bariátrica y pueden ser de macronutrientes y de micronutrientes 22. Muchos de los pacientes presentan deficiencias nutricionales preoperatorias que se exacerban con el procedimiento quirúrgico y la rápida pérdida de peso a la que se ven sometidos. Esto incluye los procedimientos restrictivos, los de malabsorción y los mixtos. Además, la disminución en la tolerancia, el consumo y la selección de alimentos hace que las deficiencias nutricionales se manifiesten frecuentemente; estas se reportan en 30 a 44 % de los pacientes después de varios años de la cirugía 1,11,23,24.

En la mayoría de los casos, las complicaciones metabólicas y nutricionales son predecibles, prevenibles y tratables. En un alto porcentaje se relacionan con el procedimiento quirúrgico, el cual induce cambios anatómicos del tubo digestivo. Sin embargo, también suceden por la falta de seguimiento del tratamiento nutricional o por su desconocimiento, por la necesidad de modificaciones dietéticas y por la inasistencia a los controles nutricionales.

Es claro que todos los pacientes requieren suplementos de vitaminas y minerales de por vida, y muchos de ellos, una vez pierden peso, no continúan con el suplemento necesario y siguen nuevamente en una alimentación desordenada. Otros no reciben la educación apropiada sobre este tema por parte de su médico tratante, lo que conlleva a que no consideren la nutrición como parte integral de su tratamiento y fracasen en la pérdida de peso inicial o, después de tres a cinco años, vuelvan a ganar peso 25 .

El tipo y la frecuencia de la deficiencia nutricional se encuentran asociados al procedimiento quirúrgico practicado, como se ha mencionado anteriormente, y al segmento del intestino afectado. Los procedimientos netamente restrictivos (banda gástrica laparoscópica ajustable, gastroplastia de manga vertical y gastrectomía de manga vertical) generan el menor impacto en la absorción de vitaminas y minerales, debido a que no se deriva ninguna parte del intestino. La derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal o sin él tiene el mayor impacto en la absorción de nutrientes ya que el procedimiento se ha hecho con ese fin 10.

Vitamina B12 y ácido fólico

La deficiencia de vitamina B12 es una de las más comunes en la gastroyeyunostomía en Y de Roux y la derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal; afecta de 12 a 33 % de los pacientes, aunque existen informes hasta de 75 % 10,11,18. Incluso, se ha reportado en pacientes con gastrectomía de manga vertical y con banda gástrica laparoscópica ajustable.

Su causa es la disminución de ácido clorhídrico, de factor intrínseco, de la ingestión de proteínas y de la vitamina B12, o debido al empleo de algunos medicamentos. La disminución del ácido clorhídrico evita el cambio de pepsinógeno a pepsina, la cual es necesaria para la liberación de la vitamina B12 de la proteína. El factor intrínseco es producido por las células parietales del estómago y, bajo condiciones, como las resecciones intestinales, los pacientes de la tercera edad, la atrofia gástrica y el empleo de ciertos medicamentos, se produce su deficiencia y se impide la absorción de vitamina B12 20,26; entre los medicamentos implicados están los inhibidores de la bomba de protones, los anticonvulsivos, aquellos contra el reflujo gastroesofágico, las úlceras o la inflamación intestinal, la neomicina, la metformina y la colchicina.

La cobalamina, o vitamina B12, puede alcanzar entre 3 y 5 años de almacenamiento, pero su concentración depende de una ingestión suficiente para suplir las necesidades diarias y mantener los niveles de almacenamiento. Los pacientes obesos pueden encontrarse con uno o varios de los medicamentos mencionados anteriormente. Su deficiencia se manifiesta por debilidad o fatiga secundarias a anemia megaloblástica, parestesias, neuropatía periférica y desmielinización del tracto córticoespinal y la columna dorsal. Se recomienda controlar indefinidamente los niveles de vitamina B12 mediante la medición de sus concentraciones séricas. La deficiencia se diagnostica usualmente cuando se presentan niveles menores de 200 pg/ml o mediante la medición sérica del ácido metilmalónico y las concentraciones de homocisteína, las cuales permiten distinguir entre la deficiencia de folato y la de vitamina B12.

La deficiencia de vitamina B12 requiere una adecuada prevención y su suplemento. El tratamiento consiste en la administración de 700 a 2.000 μg por semana, en dosis diarias, dos veces por día o semanales. La dosis sublingual de 1.000 μg cada semana es efectiva y bien tolerada 22. La aplicación intramuscular es necesaria cuando la administración oral o sublingual no es exitosa para restaurar los niveles a rangos normales. La administración en spray nasal también se ha empleado como alternativa 10,11,20,22,26,28.

El ácido fólico, o vitamina B9, se encuentra íntimamente relacionado con la vitamina B12. Su deficiencia ocurre en 9 a 35 % de los pacientes, pues, aunque se absorbe a través de todo el intestino delgado, su ingestión es insuficiente después de los procedimientos de cirugía bariátrica. La falta de suplemento, la mal absorción y el empleo de algunos medicamentos (anticonvulsivos, anticonceptivos y agentes para el tratamiento del cáncer) son otras causas de su deficiencia, que se presenta después de procedimientos restrictivos o de mal absorción. Las reservas de folato no son significativas pues se trata de una vitamina hidrosoluble. La deficiencia de vitamina B12 puede conducir a la deficiencia de folato, debido a que esta se necesita para convertir el folato en su forma activa. La deficiencia se manifiesta por anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia, glositis, médula megaloblástica y niveles elevados de homocisteína 10.

El tratamiento es crítico para quienes quieren quedar embarazadas, con el fin de evitar los defectos del tubo neural en el recién nacido. Se recomienda el suplemento de 400 μg a 1 mg diarios de folato, el cual se puede administrar conjuntamente con multivitaminas o con la vitamina B12 10,11,20,22,26,28.

La deficiencia de folatos se establece por concentraciones séricas menores de 3 ng/ml (rango normal entre 6 y 25 ng/ml). La concentración del folato en los glóbulos rojos se considera un mejor marcador, pues sus valores reflejan en forma paralela su almacenamiento en los tejidos. En este caso, el rango normal se encuentra entre 160 y 800 ng/ml, y la deficiencia se demuestra con valores menores de 140 ng/ml 25.

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1 Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Master of Business Administration in Health Care, Colorado Technical University, Colorado Springs, CO, USA
2 Nutricionista dietista, miembro permanente del Grupo de Cirugía Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
3 Jefe del Departamento de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; Jefe clínica de obesidad, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
4 Profesor de Cirugía, Florida International University, Herbert Whitmer College of Medicine, Miami, FL; cirujano consultor para Cirugía Míninamente Invasiva y Bariátrica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; miembro Comité de Cirugía Bariátrica, Asociación Colombiana de Cirugía, Bogotá, D.C., Colombia