Cuando hay hipotensión o sangrado activo, el abordaje quirúrgico constituye la mejor opción terapéutica, en ocasiones combinado con una estrategia radiológica.
A partir de la experiencia en la segunda guerra mundial, se introdujo la cirugía del control de daños que llevó a un importante descenso en la mortalidad operatoria de estos pacientes, de 30 % a 17 %, usualmente relacionada con sangrado intraoperatorio masivo e incontrolable 23,24.
Las estrategias de mayor efectividad en la sala de cirugía ante el trauma hepático con inestabilidad hemodinámica han sido descritas por numerosos autores 25-28:
- laparotomía de reanimación
- medidas hemostáticas (electrocauterio, coagulación con argón, taponamiento con balones)
- compresión y empaquetamiento perihepático
- maniobra de Pringle
- hepatotomía y ligadura selectiva
- desbridamiento por resección
- cirugía de control de daños
- aislamiento vascular y derivaciones
Dado que la hemorragia se comporta como un factor independiente de mortalidad, en el que el uso temprano de un componente de transfusiones y la elección de cirugía de control de daños en los casos de trauma hepático consigue el control de la misma en el 80 % de los casos 29.
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Pringle
Sin embargo, en los casos en que no se logra controlar el sangrado por estos métodos. La realización de la maniobra de Pringle puede ser de utilidad en la localización del sitio de sangrado. En los casos en los que la maniobra de Pringle consiga controlar el sangrado se puede inferir que la lesión está en la arteria hepática o en la vena porta. En caso contrario, el sangrado será debido a lesión hepática 30.
Estos últimos casos, la decisión clínica del cirujano de la resección hepática debe ser tomada y, en caso de realizarse, la agilidad y prontitud de esta resulta vitales en el manejo.
En 1900 la mortalidad en resecciones hepáticas era del orden del 80%, cifra que para 1965 disminuyó al 20% 31 y en la actualidad se encuentra entre el 8% 32, y 20% 33, con un promedio para lesiones hepáticas grado IV o V que persiste en cifras muy elevadas entre el 15% y 50% 34.
Sin embargo, cada vez se publican más experiencias alentadoras de grupos con experiencia en reseciones hepáticas, como la de la Universidad de Pittsburgh, donde en un periodo de 15 años y con 1.049 pacientes, de los cuales, 216 presentaban lesiones hepáticas complejas superiores al grado III, se lograron unas cifras de mortalidad operatoria de 9 % y una global de 17,8 % 35,36,37.
