Esofagectomía Mínimamente Invasiva Completa (Toracoscopia en Decúbito Lateral Izquierdo y Ascenso Gástrico Laparoscópico, Técnica con Incisiones Utilitarias de Minito­Racotomía y Minilaparotomía)

El orden del procedimiento depende de la locali­zación y extensión del tumor determinando pre­viamente la necesidad de una esofagectomía de tres (McKeown) o dos abordajes (Lewis-Tanner). En el primero de los casos la disección torácica del esófago precede a la fase abdominal y cervical, mientras que con el uso de dos abordajes la movi­lización gástrica se hace en primera instancia14,15.

Tiempo quirúrgico torácico

Posición del paciente. Es la misma del procedi­miento mencionado anteriormente. El cirujano se ubica en la parte posterior del paciente, el pri­mer ayudante frente al cirujano para separación y manejo de la succión y el segundo ayudante a la derecha del cirujano para manejo de la cámara (figura 2).

Posición de los trocares y minitoracotomía

10. Incisión de minitoracotomía de 5 cm en el cuarto espacio intercostal con el límite pos­terior de la incisión en la línea axilar media e inserción de separador de silicona de tipo Alexis). Inserción de trocares bajo visión di­recta. Este puerto permite el uso de separador y succión simultánea por parte del ayudante y la disección del esófago en su porción su­perior.
11. Trocar de 5 mm en el quinto espacio en la línea axilar posterior.
12. Trocar de 10 mm en el séptimo espacio inter­costal en la línea axilar posterior.
13. Trocar de 10 mm en el séptimo espacio inter­costal en la línea axilar media.

Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico

1. División del ligamento pulmonar inferior hasta la raíz de la vena pulmonar inferior ex­tendiéndose lateralmente a la pared posterior del pericardio.
2. Identificación del bronquio fuente derecho y vaciamiento ganglionar a este nivel (paque­te ganglionar infracarinal hasta exponer el bronquio fuente izquierdo). Esta zona es muy vascularizada, de modo que se recomienda empaquetar con una gasa para hacer control de la hemostasia.
3. Identificación, disección y ligadura distal del conducto torácico con Hem-o-lock®; disec­ción y resección del mismo en sentido cefálico hasta unirlo con la disección esofágica.
4. Disección de la pleura en la cara anterior de la vena ácigos y ligadura de la vena ácigos con endosutura vascular.
5. Completar la disección a lo largo del esófago, cuidando de ligar los vasos provenientes de la aorta hacia este.
6. Los límites de la linfadenectomía son: Inferior: crura diafragmática

• Anterior: pericardio
• Derecha: bronquio fuente derecho
• Apical: bifurcación de la tráquea
• Posterior: aorta descendente

7. Disección ganglionar superior: requiere la identificación del nervio laríngeo recurrente y la remoción del tejido graso inferior a la arteria subclavia.
8. Vaciamiento ganglionar en su porción dere­cha, teniendo en cuenta como reparos la vena cava superior y la tráquea en la cara anterior.

Tiempo quirúrgico abdominal

Posición del paciente. Paciente en decúbito supino con las piernas abiertas. El cirujano se ubica a la derecha del paciente. El primero y el segundo ayudantes estarán al lado izquierdo y entre las piernas del paciente (figura 2).

Posición de los trocares

1. Trocar subumbilical de 10 mm para uso de cámara.
2. Puerto epigástrico justo por debajo del apén­dice xifoides para ubicar separador hepático de tipo Nathanson.
3. Trocar de 5 mm justo debajo del margen costal derecho ligeramente medial a la línea axilar anterior.
4. Trocar de 5 mm entre el puerto anterior y el puerto umbilical a un puño de distancia.
5. Inserción de dos trocares de 5 mm en la mis­ma posición en el lado izquierdo.

Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal

1. Separación del epiplón mayor de la curvatura mayor del estómago conservando la arcada proveniente de la arteria gastroepiploica de­recha; se debe cuidar de conservar suficiente epiplón mayor en caso de que se quiera envol­ver el tubo gástrico en este, a nivel del tórax.
2. Disección y corte de vasos gástricos cortos hasta el hiato esofágico.
3. División del ligamento gastrohepático e iden­tificación de la arteria gástrica izquierda.
4. Disección de la arteria gástrica izquierda y vena coronaria, con ligadura individual desde su origen con Hem-o-lock®, previa identifi­cación del tronco celíaco. En este punto se hace disección meticulosa de los ganglios; este tejido es arrastrado hacia el hiato hasta encontrarse con la disección mediastinal.
5. Disección del mediastino posterior a nivel del hiato esofágico hasta encontrarse con la disección del pilar izquierdo del diafragma.
6. Disección y corte del nervio vago anterior y posterior y localización de un dren de Pen­rose alrededor del esófago para movilización (generalmente la maniobra de Kocher no es necesaria para una movilización apropiada).
7. En caso de esofagectomía de tres abordajes en este momento o de manera simultánea se realiza la incisión de cervicotomía donde se divide el esófago y se fija el muñón distal a un tubo de tórax (se usa por su flexibilidad y menor riesgo de causar daño).
8. Retiro del separador hepático y conversión de esta incisión en una mini-laparotomía de 5 cm a nivel de la línea media donde se localiza un separador de silicona.
9. Exteriorización del esófago y el estómago a través de esta incisión, conservando parte del tubo de tórax a nivel cervical para tracción y movilización del tubo gástrico más adelante.
10. Construcción del tubo gástrico con endosu­tura mecánica que permite su angulación, cuidando de mantener un diámetro de 3,5 cm aproximadamente y conservando la ma­yor cantidad de fondo gástrico (no dejar un antro redundante ya que puede influir en el vaciamiento gástrico). Este momento se usa para evaluar la irrigación correcta del tubo gástrico (cuando se cuenta con la tecnología adecuada –angiografía por fluorescencia asis­tida por láser).
11. Realización de piloroplastia de Heineke- Mikulicz utilizando una sutura de monofila­mento absorbible en dos planos.
12. Fijación del tubo gástrico en dos puntos para evitar la rotación al tubo de tórax y movili­zación a través del mediastino, posterior al cual se recubre con una bolsa plástica para permitir un mejor deslizamiento y proteger la vasculatura.
13. Anastomosis cervical o torácica de acuerdo con el procedimiento.

Anastomosis cervical

Sutura manual en un solo plano término-termi­nal con dos suturas absorbibles monofilamento atadas en los extremos. Reparación del esófago con cuatro polos. El primer punto pasa desde el interior del estómago hacia el exterior y desde el exterior del esófago hacia su lumen. Se realiza primero la cara posterior y al final la cara ante­rior, dejando las grapas en la cara anterior para invaginarla14,15.

Anastomosis torácica

La sutura mecánica circular es más fácil de utili­zar cuando se realiza la anastomosis a este nivel. Se hace anastomosis con un dispositivo transoral (de tipo OrVil®) a través de la incisión utilitaria término-lateral y se cierra el muñón distal del tubo gástrico con una sutura mecánica lineal14,15.