Estado de la Terapia Inmunosupresora en el Trasplante Cardíaco, Azatioprina

La azatioprina ha sido ampliamente usada para diversos tipos de trasplantes, como agente inmunosupresor desde 1960. Es un derivado de la 6-mercaptopurina. La azatioprina reacciona con compuestos sulfhidrilo como el glutatión y sirve como prodroga, permitiendo la liberación lenta de mercaptopurina en los tejidos.

Como mercaptopurina, inhibe la biosíntesis del anillo purínico y las interconversiones de nucleótidos bloqueando la proliferación de linfocitos. La azatioprina tiene una buena absorción por vía oral, siendo su bioequivalencia entre la vía oral y la intravenosa de 1/1. Sus efectos colaterales son debidos a sus propiedades de inhibición del DNA. Son ellos: pancreatitis, hepatitis (4), ictericia colestásica (16) y mielosupresión, en receptores con baja actividad de tiopurina metiltransferasa (17, 18), yen pacientes con baja actividad de la 5-nucleotidasa linfocítica (19), efecto dependiente de la dosis.

Estas complicaciones con el uso de la azatioprina, suelen controlarse con la reducción de la dosis o descontinuando su empleo. Su utilización a largo plazo se ha asociado con la aparición de carcinoma escamocelular de la piel y linfomas (20). Otros efectos colaterales informados son las reacciones de hipersensibilidad, de más rara ocurrencia (21 ).

Se ha encontrado interacción entre la azatioprina y otras drogas, principalmente el alopurinol, porque la inhibición de la xantinaoxidasa obstaculiza la conversión de azatioprina en ácido 6-tio-úrico, pudiendo producir un grave incremento de la mielosupresión. En caso de usarla con alopurinol, se requiere una reducción de aproximadamente 25% de la dosis. También se ha informado que la azatioprina induce resistencia a la warfarina, por lo que en caso de uso concomitante, el INR debe ser cuidadosamente monitorizado (22).

La azatioprina es usada en la profilaxis temprana del rechazo y en el mantenimiento crónico del trasplante. Antes de la cirugía se administran 4 mg/kg intravenosos y posteriormente se continúa con I a 3 mg/kg intravenosos y, posteriormente, se continúa con 1 a 3 mg/kg/día en una sola dosis oral o intravenosa, buscando mantener el recuento de leucocitos entre 4500 y 6500 por milímetro cúbico.

La adición de azatioprina, permite el uso de dosis menores de ciclosporina y de corticoides, reduciendo así sus efectos deletéreos, principalmente de nefrotoxicidad de la ciclosporina, y disminuyendo también los episodios de rechazo temprano (23).

Diagrama de Variables N° 2. Manejo de la profilaxis y el mantenimiento con ciclosporina. (Esquema de triple droga).