Respuesta Neuroendocrina

Las pérdidas del fluido Las pérdidas del fluido que originan todas estas acciones, determina una disminución del llenado venoso, del gasto cardíaco, de la perfusión tisular y de la liberación de oxígeno a los tejidos. Esta caída en el fluido se manifiesta clínicamente por una disminución en la PVC, en la presión de llenado cardíaco, en la cuña y la precarga.

La respuesta inicial del organismo ante el trauma y la sepsis es tal vez el mayor trauma orgánico: es fundamentalmente de tipo adrenérgico, orientada a mantener la volemia y la perfusión, por medio de un aumento del gasto cardíaco mediante taquicardia refleja: este ciclo inicial de la respuesta es denominado fase EBB. La segunda fase o hipermetabólica (FLOW) es de tipo endocrino y orientada a brindar el aporte energético que demandan todas estas acciones.

La sepsis se caracteriza por un aumento en la actividad simpática como respuesta al dolor, la hipoxia y la hipotensión. Los niveles plasmáticos de adrenalina y noradrelina aumentan rápidamente con la iniciación del shock séptico (26) y permanecen elevadas durante varios días. Este eje hipotálamo-hipofisario es activado en unión con la hiperactividad autónoma. Hay elevación en los niveles de hormona de crecimiento y prolactina (27) luego del inicio del shock séptico, aunque los niveles circulantes del factor de crecimiento I, similar a la insulina, permanecen normales o levemente disminuidos (28).

Los niveles plasmáticos de ACTH en pacientes con peritonitis, aumentan en los sobrevivientes, en tanto que permanecen normales en los casos que fallecen (26). El aumento en la concentración plasmática de ACTH incrementa la secreción de cortisol y otros corticosteroides por la corteza suprarrenal (29).

En respuesta a la hipotensión e hipoperfusión tisular, hay aumento en la secreción de hormona antidiurética (AOH) por la hipófisis posterior (30) y de aldosterona por la corteza suprarrenal (31): todas estas acciones están orientadas a retener agua y sodio con el fin de recuperar la volemia, para mantener la perfusión cerebral, cardíaca y renal. Al aumentar la hipovolemia se produce hipoperfusión renal y suprarrenal 10 que activa los sistemas de renina, angiotensina y aldosterona (30). Ante repetidas disminuciones en el gasto cardíaco, se establecen nuevas redistribuciones del flujo sanguíneo, manteniéndose la perfusión cerebral a expensas de hipoperfusión renal y esplácnica, que ocasiona oliguria e isquemia mesentérica. Subsecuentes disminuciones del volumen circulante, exceden los mecanismos compensatorios orgánicos por debajo de una presión arterial media (PAM) < 70 mmHg; aparece entonces hipoperfusión cerebral, caracterizada por ansiedad, agresividad y pérdida de la consciencia.

Hay aumentos en la concentración plasmática de glucagón (32), pero la respuesta de los niveles de insulina no es consistente durante la sepsis. Varios investigadores han documentado aumento en sus niveles plasmáticos (33) o disminución de los mismos (34) en el paciente séptico. La hiperglicemia observada en el enfermo séptico puede reflejar resistencia periférica a la acción de la insulina si ésta se encuentra asociada a determinaciones elevadas de insulina plasmática; de otra parte, también puede reflejar hiperactividad simpática, la cual origina hipoinsulinemia, hiperglucagonemia y gluconeogénesis (35) como veremos más adelante.

Efectos Orgánicos

1. Sistema Cardiovascular

Las etapas iniciales del shock séptico se caracterizan por la aparición de taquicardia, ensanchamiento de la presión del pulso e hipotensión. El principal problema en el paciente séptico es la disminución de las resistencias vasculares periféricas (36) debido a la dilatación de los esfínteres precapilares y a un aumento en la permeabilidad de los lechos venosos poscapilares.

Los mecanismos subyacentes de estas condiciones son complejos y reflejan no solamente un aumento de la permeabilidad vascular que acompaña la respuesta inflamatoria en el lugar de la infección, sino también una respuesta generalizada que compromete adicionalmente los lechos pulmonares y miocutáneos (35). Los mediadores locales de este aumento en la permeabilidad vascular, incluyen histamina, ácido láctico, serotonina, bradikinina y adenosina (37). La presencia de LPS y complemento lleva a la activación de los macrófagos, producción de FNT, IL-l, IL-2, cada uno de los cuales produce colapso vascular generalizado cuando se administra por vía intravenosa (38). Se ha observado disminución del gasto cardíaco en el paciente no reanimado, aunque con volúmenes adecuados de reposición, el gasto cardíaco se incrementa (39).

2. Sistema Respiratorio

En el nivel pulmonar, las manifestaciones más evidentes son: 1) Alteración de la mecánica ventilatoria. 2) Hipoxemia arterial. 3) Edema pulmonar no cardiógeno por el escape de líquido a los alvéolos. 4) Aumento de las resistencias pulmonares que se manifiestan por hipertensión pulmonar. 5) Defectuosa extracción de oxígeno. Todos estos cambios configuran el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA).

Gran parte de estas acciones son mediadas por las prostaglandinas (36-38), especialmente el TXA2, por el secuestro de neutrófilos dentro de los capilares pulmonares, por el aumento del FNT y por la elastasa liberada de los granulocitos (40).

3. Tracto Gastrointestinal

La falla del tracto gastrointestinal es común durante el shock séptico. Esto determina una inadecuada nutrición, reducción de la resistencia normal a las bacterias y alteración de los mecanismos de la barrera mucosa. La aparición de íleo adinámico en el paciente séptico, casi siempre indica la presencia de colecciones intraabdominales o retroperitoneales, debido a la liberación local de catecolaminas en las terminaciones nerviosas del sistema simpático dentro de la pared intestinal (41).

El íleo prolongado y el inadecuado soporte nutricionaL llevan a la atrofia de las vellosidades intestinales, que reflejan un aumento en la rata de catabolismo de las proteínas intestinales para proveer sustrato para la gluconeogénesis (42). La barrera mucosa intestinal se altera y una de sus funciones, cual es la de resistir a las bacterias, se afecta por compromiso de las uniones intercelulares (41) lo cual facilita la translocación bacteriana.

También pueden presentarse ulceraciones de la mucosa gástrica como secuelas del shock y la sepsis. La etiología de esta situación no es clara; se especula con la isquemia de la mucosa que acompaña a los estados de shock, que puede asociarse a fenómenos de retrodifusión de hidrogeniones (43).

Recientemente otros investigadores han inculpado a los radicales libres de oxígeno de lesionar la mucosa gástrica (44).