Gastrostomía Endoscópica Percutánea, Discusión
Gastrostomía se deriva del griego gaster (estómago) y stomoun (boca), y consiste, para el caso, en la creación de un trayecto fistuloso entre el estómago y la superficie de la pared abdominal; la primera gastrostomía en humanos data de 1849 y se acredita a Sedillot (3). Los resultados fatales obtenidos en las primeras gastrostomías han sido atribuidos en gran parte a su realización tardía en pacientes severamente desnutridos y en malas condiciones generales; los primeros resultados exitosos se obtuvieron en pacientes jóvenes (4). En 1979 se realizó la primera GEP en un paciente de 6 meses de edad con defectos neurológicos e incapacidad para comer (2).
La GEP se indica principalmente en pacientes con enfermedad neurológica y tumores de cabeza y cuello (5). Otras indicaciones son: descompresión gástrica, restitución de bilis, trauma facial extenso y vólvulo gástrico (6).
En nuestra experiencia, el 94% de los pacientes a quienes se les practicó GEP presentaban enfermedad neurológica o tumores de cabeza y cuello, muy similar a la patología registrada en la literatura revisada.
La indicación para descompresión gástrica es bastante discutida ya que igualmente puede lograrse con la SNG. Los defensores de la gastrostomía aducen el incremento de infecciones respiratorias con el uso de la SNG en pacientes que ameritan descompresión gástrica prolongada (1, 7).
Siendo la GEP un procedimiento endoscópico, la principal contraindicación es la incapacidad para realizar la endoscopia digestiva alta o no lograr una adecuada transiluminación gástrica; otras contraindicaciones son: inexperiencia del endoscopista; coagulopatía incontrolable; ascitis; íleo; reflujo gastroesofágico severo; hipertensión portal; Ca gástrico; obesidad y cirugía abdominal previa (8).
En los pacientes que requieren de gastrostomía, se prefiere la endoscópica sobre la quirúrgica convencional por no necesitar de anestesia general ni relajación muscular; el procedimiento suele ser corto, de bajo costo, puede ser realizado en la misma cama del paciente sin desplazamiento a las salas de cirugía lo cual es ventajoso principalmente en pacientes en estado crítico, y con un período posquirúrgico bastante satisfactorio (9).
Las complicaciones de la GEP son de tres tipos: las relacionadas con la técnica endoscópica, con el cuidado del estoma, y con la vigilancia del catéter.
Dentro de las complicaciones propias de la técnica endoscópica se destacan la perforación esofágica por el endoscopio o el catéter cuando es pasado a presión a través de tejido tumoral; la insuflación inadecuada del estómago no produce el desplazamiento esperado de otras vísceras como el colon transverso o el hígado, lo que impide que las paredes gástrica y abdominal se adosen completamente, lo cual puede ser causa de lesiones hepáticas y fístulas gastrocólicas (9, 10). Se han descrito gastrostomías percutáneas no endoscópicas, mediante control radiológico y técnica de Seldinger que no han mostrado ser superiores a la GEP(1I,12).
El sangrado es menos frecuente que en la gastrostomía convencional abierta, ya que con el método endoscópico existe menor trauma y la forma de fijación del catéter hace compresión sobre el sitio de la ostomía. Por ser un procedimiento Iimpio- contaminado con paso obligado del catéter por la cavidad oral, se asocia a un incremento de la infección que suele ser limitada a la piel y al tejido celular subcutáneo. Su frecuencia se incrementa en pacientes que se encuentran recibiendo tratamiento con esteroides (13). En nuestra experiencia el porcentaje de infección fue del 8%; todos estos pacientes mejoraron con tratamiento antibiótico y las complicaciones infecciosas no fueron graves.
Idealmente, la salida del catéter debe lograrse por la cara anterior del cuerpo gástrico en un punto intermedio entre las curvaturas menor y mayor; cuando se localiza baja (en el antro) es más frecuente la fuga del contenido gástrico por la gastrostomía, y la oclusión del píloro cuando se ha colocado catéter con balón (sonda de Foley); al localizarla muy cerca de la curvatura mayor, aumentan los riesgos de fístula gastrocólica (10).
La complicación más frecuente relacionada con el estoma es la irritación de la piel y la moniliasis. En nuestra experiencia se presentó en el 19%; se previene evitando apósitos oclusivos, realizando el aseo diario con agua y jabón sin adicionar ningún otro tipo de sustancias; este sitio debe mantenerse abierto y seco.
La presencia del catéter tiene sus propias complicaciones como son el estímulo de crecimiento de tejido de granulación alrededor del mismo, el cual una vez advertido debe ser tratado con nitrato de plata; si esto no se hace oportunamente, progresará provocando irritación de la piel y facilitará las fugas; cuando está avanzado o no responde al tratamiento con nitrato de plata, se recomienda cambiar la localización del catéter (14).
La fuga es más frecuente con la gastrostomía convencionalque con la GEP, habiendo sido informados casos tan severos que han llegado hasta producir prolapsos de la mucosa gástrica (15). Cuando no se corrigen, ocasionan lesiones de la piel, desplazamiento del tubo, desequilibrio hidroelectrolítico y aun la muerte (16).
La barra transversa para la fijación externa de la sonda de gastrostomía no debe quedar a presión ya que es causa de necrosis de la piel. Otras complicaciones reportadas son: edema, ulceración, hemorragia y perforación por trauma directo ocasionado por el catéter (17).
La GEP es un método sencillo, seguro, eficaz con un bajo porcentaje de complicaciones, en su mayoría de fácil tratamiento, que debe ser considerada de elección en los pacientes con indicación de gastrostomía, en quienes sea posible realizarles un procedimiento endoscópico digestivo alto.
Abstract
Percutaneous endoscopic gastrostomy was performed on 51 adults at the Cartagena University Hospital from January 1992 until December 1994.
The most frequent indications of the procedure were: severe neurologic disease and tumors of the head and neck (94%) which precluded swallowing. Morbidity was low (8%) having no procedure related deaths, proving to be a safe, fast and effective method of performing a gastrostomy without general anesthesia or laparotomy.
Percutaneous endoscopic gastrostomy should become the method of choice for the creation of a gastrostomy.
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