Efectos del Trauma Quirúrgico de la Colecistectomía Laparoscópica vs Colecistectomía Convencional

Los efectos del trauma quirúrgico resultantes de la colecistectomía laparoscópica y de la colecistectomía por laparotomía, se miden en el postoperatorio inmediato por las alteraciones aceptadas clásicamente como indicadores del trauma tisular, producidas en los procedimientos quirúrgicos.

La determinación del aumento en los niveles plasmáticos de proteína de fase aguda, se ha considerado un persistente hallazgo en la lesión tisular y ha sido propuesta como un método simple de cuantificar el trauma quirúrgico; otro método usado es la determinación del cortisol y de la prolactina plasmática, y su alteración está correlacionada con la severidad del trauma; y últimamente ha sido informado que, dependiendo del trauma quirúrgico, existe disminución de una subpoblación circulante de linfocitos, específicamente los CD3, CD4 y CD8, que ha mostrado ser transitoria de acuerdo con la magnitud del trauma.

Los autores midieron estos parámetros en 30 pacientes con colecistectomía laparoscópica y 27 con colecistectomía convencional, en grupos de similares condiciones y sus conclusiones fueron: en la colecistectomía convencional los pacientes mostraron de manera significativa, mayor aumento de proteínas de fase aguda medidas por la proteína C-reactiva (p<O.OO1), mayor concentración de cortisol (p<0.005) y de prolactina (p<O.OO1); así mismo la disminución de los linfocitos (CD3) fue más significativa en la colecistectomía abierta o convencional, siendo este efecto menos marcado para los linfocitos CD4 y CD8.

Los OK DR o linfocitos activados disminuyen en las dos colecistectomías pero en la laparoscópica ya se encuentran a un nivel normal al 7° día postoperatorio mientras que en la colecistectomía convencional fue más lenta su recuperación.

En conclusión, los autores muestran que en la colecistectomía laparoscópica es menor la respuesta inflamatoria, que en este procedimiento es muy tenue la respuesta aguda neuroendocrina medida por el cortisol y la prolactina y que la colecistectomía laparoscópica ha mostrado un bajo grado de inmunodepresión celular postoperatoria.

Los resultados de este estudio pueden explicar porqué los pacientes toleran mejor la colecistectomía laparoscópica y confirman el concepto de menos trauma quirúrgico en este tipo de intervenciones.

Asociación Inmunohistoquímica de la Sobreexpresión del PS3 en el Pronóstico del Adenocarcinoma Mamario

H. Schirnrnelpenning, Ph. DI; E. T. Eriksson, Ph. D2; A. Zetterberg, Ph.D2; G. U. Auer, Ph.D2. Dpto. de Patología, Instit. Karolinska, Estocolrno-Suecia.

World J Surg 1994 Dec; 18 (6): 826-31.

Existe evidencia de que además de las características histopatológicas, la determinación del DNA y los estudios de citometría de flujo y la expresión de genes superiores pueden dar información valiosa en el pronóstico del cáncer gástrico.

Oncogenes particulares están comprometidos en el crecimiento de determinados tumores; la fosfoproteína nuclear P53 ha sido identificada como un gen supresor; su exacta función todavía no está totalmente aclarada, pero parece que esta proteína está comprometida en la regulación negativa de la fase transicional G-S del ciclo celular.

Estudios previos han mostrado asociación inmunohistoquímica de una sobreexpresión de la proteína P53 con aparición de metástasis, avanzado estado clínico, expresión positiva del factor del crecimiento, ausencia de receptores de estrógeno, sobreexpresión de la proteína C-erb B2 y alta fase S de división celular; algunos autores han informado relación entre la sobreexpresión de la P53 y un peor pronóstico de pacientes con cáncer mamario.

Los investigadores del Instituto Karolinska de Estocolmo han estudiado ISO especímenes histopatológicas de pacientes con cáncer mamario, todos con perfiles conocidos de DNA y con un promedio de seguimiento de 16 años (13-20 años); sus condiciones fueron: los pacientes con tumores muy proliferativos presentaron una más corta sobrevida libre de metástasis cuando este tumor tenía una sobreexpresión de P53; en contraste los tumores muy proliferativos pero con un P53 negativo tuvieron una sobrevida libre de metástasis muy significativa. Por consiguiente, la sobreexpresión de P53 parece ser un indicador de un incremento de la malignidad en pacientes con cáncer mamario.

Harold J. Wanebo de Brown University, Rhode Island, USA., comentarista del artículo, hace énfasis en estos hallazgos y anota que con razón la proteína P53 fue titulada por la revista Science como la molécula del año en 1993.

Factores Pronósticos en el Análisis de 3.926 Cánceres Gástricos

J. P. Kim, Y. W. Kim, H. K. Yang, D. Y. Noh. Dpto. de Cir., Univ. de Seul-Corea. World J Surg 1994. Dec; 18 (6): 872-8

Los autores analizaron en el lapso de 1981 a 1991, 3.926 casos de cánceres gástricos con el fin de confirmar el valor pronóstico de diversos factores clínicopatológicos y de evaluar la eficiencia clínica de inmunoquimioterapia postoperatoria con OK-432, 5 FU Y Mitomicina e en los cánceres gástricos, Estado III.

La sobrevida global a 5 años fue de 46.8%, y según los Estados fue de 90.7% para el 1, 64.5% para el II, 33.4% para el III y de un 4.9% para el Estado IV.

Los factores pronósticos analizados fueron:

1- Sexo: hombres 47.1%, mujeres 46.3% (p>0.05).
2- Edad: menores de 30 años, 37.1 %; de 30 a 59 años, 50.6%; y más de 60 años, 38.9% (p<0.05).
3- Localización: tercio inferior, 46.6%; tercio medio, 49.7%; tercio superior, 29.1 %; Y en todo el estómago, 20% (p<O.OOl).
4- Tipos macroscópicos: Tipo 1 de Borrman, 43.4%; Tipo II, 48.6%; Tipo 1lI, 35.8%; Y tipo IV, 15.4% (p<O.OOl).
5- Tipo histológico: adenocarcinoma bien diferenciado, 56.5%; moderadamente diferenciado, 48.6%; pobremente diferenciado, 42.9%; carcinoma con células en anillo, 59.4%; carcinoma mucinoso, 38.6%; y carcinoma indiferenciado, 44.7% (p<O.OOI).
6- Profundidad de invasión: mucosa, 91 %; submucosa, 85.9%; tejido adiposo adyacente, 37.1 %; invasión a órganos vecinos, 6.6% (p<O.OOOI).
7- Metástasis ganglionares: NO 77.5%; NI 50.5%; N2, 22.7%.
8- Tipo de cirugía: la resección con criterio curativo dio un índice significativo de supervivencia comparado con el de operaciones paliativas o en pacientes que no tuvieron ninguna resección. A gastrectomía con fines curativos fueron sometidos 51.3%; a gastrectomía paliativa, 15%; a cirugía derivativa o laparotomía únicamente, 5.2%.

El análisis multivariable verificó los factores pronósticos de significación. La profundidad de la invasión y las metástasis ganglionares aparecen como los factores más poderosos (p<O.OI); el tipo macroscópico, la ulceración, la diferenciación histológica aparecieron como factores adicionales de significación (p<0.05).

En cuanto al tratamiento postoperatorio, la inmunoquimioterapia fue más efectiva en los pacientes en estado 1lI (p<0.05).

Conclusión: Es posible predecir el pronóstico en el cáncer gástrico con alguna precisión basándose en diferentes factores pronósticos, y la inmunoquimioterapia propuesta por los autores es un valioso método de tratamiento en el cáncer gástrico avanzado.

Pancreatitis Necrotizante: Operación para Vivir

B. J. Miller, A. Henderson, R. W. Strong, G. A. Fielding, A. M. Dimarco, B. S. O’Loughlin. Dpto. de Cir y Cuidados Intensivos del Hosp. Princess Alexandra Brisbane, Australia. World J Surg 1994 Dec; 18 (6): 906-11

La pancreatitis necrotizante infectada es la variedad más fulminante de la pancreatitis aguda, la mortalidad según varias series pasa del 50% particularmente cuando hay compromiso del colon o fascitis del retroperitoneo; los autores revisaron su experiencia en pacientes tratados a partir de 1986, con el propósito de analizar si existían factores relacionados exactamente con la sobrevida, ya sea etiológicos, por tratamiento efectuado o complicaciones presentadas.

El grupo estuvo confirmado por 48 pacientes con una edad promedio de 52 años para los que sobrevivieron y de 64 para los que murieron; la etiología en esta serie de 48 pacientes fue: 22 litiasis biliares, 12 alcoholismo, 3 en posexploración operatoria del colédoco, 3 en poscolangiografía retrógrada endoscópica, 4 después de cirugía del abdomen superior, y 3 de etiología no muy clara (de estos últimos, por envenenamiento por fósforo); de los 22 pacientes con litisis biliar, 9 murieron; de los 12 con alcoholismo solamente murió l. Se practicó cirugía con abdomen abierto en 38 y se cerró el abdomen en 10 pacientes; los factores de Ramson en el momento de ingresar a la unidad de cuidados intensivos no fueron predictivos de sobrevida y en cambio el índice APACHE II fue significativamente más bajo en los pacientes que sobrevivieron que en los que murieron (p=0.025); la mortalidad se debió a sepsis fulminante en la mayoría de los casos, aunque también fueron factores determinantes de mortalidad, las fístulas intestinales o el sangrado mayor.

El análisis de esta serie australiana concluye:

1- El alcohol no fue la causa más frecuente de fascitis necrotizante y tampoco ocasionó la mayor mortalidad.
2- El tejido peripancreático desarrolla necrosis progresivas en un lapso de días y en ocasiones de semanas.
3- Se encontraron bajos índices APACHE II iniciales en pacientes que frecuentemente murieron por necrosis del colon o por fascitis retroperitoneal.
4- Cuando la laparotomía fue precoz se observaron mejores índices de sobrevida, igual que en los pacientes más jóvenes de esta serie.

La hemofiltración, la N-acetyl cisteína y la metilprednisona han sido usadas en el tratamiento de estos pacientes desde 1990, pero todavía no se puede sacar ninguna conclusión definitiva de estas tres medidas adyuvantes.

La conclusión final de los autores es que los pacientes evolucionaron mejor con desbridación temprana, abierta y repetida.

R. Dionigi, L. Dominioni, A, Benevento, G. Giudice, S. Cuffari, N. Bordone, E. Caravati, G. Carcano, R. Gennari. Dpto. de Cir. de la Univ. de Pavía, Varese-Italia. Hepatogastroenterology 1994 oct; 41: 471-6