Colecistectomía Laparoscópica, Resultados

El lapso inicial del programa de colecistectomía laparoscópica se halla comprendido entre el 26 de enero de 1991’y el 23 de mayo del mismo año. Hemos practicado 60 procedimientos en pacientes seleccionados bajo los criterios previamente descritos; 2 de ellos requirieron laparotomía ante los hallazgos operatorios que impidieron la viabilidad técnica del procedimiento.

La edad de estos pacientes osciló entre 19 y 81 años, con un promedio de 41 años. Tuvimos una marcada mayoría de pacientes de sexo femenino (47 de 60 pacientes) (Tabla 1). Ocho casos se intervinieron con criterio de urgencia por síntomas agudos, y 52 en forma electiva y programada.

Tabla 1. Datos generales sobre los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Variables consideradas Cifras respectivas %
Número de pacientes 60 100.0
Edad (19 a 81 años) 41 años (prom.) 68.3
Distribución por sexo 47 mujeres 78.3
13 hombres 21.6
Con antecedentes de cirugía 20 pacientes 33.3

La sintomatología consistía en cólicos biliares frecuentes de severa intensidad en 18 pacientes y de moderada intensidad en 42 de ellos. El 80% de los pacientes había presentado un cólico biliar en el último mes y todos manifestaron intolerancia a las comidas grasas.

En los hallazgos al examen físico se encontró dolor en el hipocondrio derecho en 16 pacientes, con signo de Murphy positivo en 8 de ellos. El peso corporal fue, en promedio, de 64.5 kg, variando entre 45 y 120.

Se confirmaron antecedentes de cirugías abdominales en 20 pacientes, todas infraumbilicales (6 cesáreas, 12 apendicectomías y 1 histerectomía), y 1 operación de Nissen.

Diagnóstico de Colelitaisis

El diagnóstico de colelitaisis se confirmó en 59 de los 60 casos mediante ecografía, y en 1 caso de dolor abdominal agudo mediante escanografía, por cuanto a la ecografía no se le dio valor por defectos técnicos. Los hallazgos ecográficos mostraron la vesícula con paredes delgadas en 51 casos, y de paredes gruesas en 9 casos.

Se observaron cálculos únicos en 22 pacientes, múltiples en 26 y 1 pólipo en una vesícula sin cálculos; en ninguno de estos pacientes había dilatación de la vía biliar, ni evidencia’ de coledocolitiasis (tabla 2).

Tabla 2. Exámenes para clínicos preoperatorios

Procedimiento paraclínico Pacientes %
Ecografía:
Vesícula con paredes
 
delgadas 51 85
gruesas 9 15
Visualización inadecuada
Cálculo
único 22 36.6
múltiple 36 60
Dilatación de la vía biliar 0
Coledocolitiasis 0
Cuadro hemático:
Leucocitosis 10 16.6
Bilirrubina, f. alcalina, PTIPTT:
Normales 60 100

Los exámenes de laboratorio como bilirrubina, fosfatasa alcalina, pt Y ptt, dieron resultados normales en todos los pacientes. Se encontró leucocitosis en 10 pacientes, coincidiendo con los casos de colecistitis aguda.

Los hallazgos operatorios se correlacionaron en forma precisa con los estudios de imaginería diagnóstica y los demás exámenes paraclínicos realizados .. Encontramos 8 casos de colecistitis aguda (tablas 3 y 4). Colecistectomía Laparoscópica, Discusión  

Tabla 3. Experiencias y hallazgos intraoperatorios en la colecistectomía laparoscópica.

Variables NI. de casos %
Tiempo operatorio:
35-120 min (prom: 66 min)
Hallazgos quirúrgicos:
Colecistitis crónica 50 83.3
Coledstitis aguda 8 13.3
Piocolecisto 1 1.6
Variantes anatómicas:
Cística anterior 4 6.6
Cística doble 8 13.3

Tabla 4. Experiencias y hallazgos posoperatorios en la colecistectomía laparoscópica

Complicaciones menores NI. de casos %
Fiebre posoperatoria transitoria 1 1.6
Retención urinaria 1 1.6
Dolor abdominal prolongado 2 3.3
Hematoma de la pared 1 1.6
Infección de la herida 1 1.6
Enfisema subcutáneo 2 3.3

En 20 ca&os se encontraron adherencias de la vesícula al epiplón y al colon las cuales se pudieron liberar fácilmente.

En los pacientes con antecedentes de cirugía previa, las adherencias existentes no fueron un impedimento técnico para el procedimiento.

La identificación y la disección laparoscópica de la arteria y conducto císticos y del colédoco han sido fáciles en todos los casos a pesar de encontrar variantes anatómicas; éstas se observaron en 4 casos con arteria cística anterior, y en 8 con esta arteria doble. El tiempo operatorio fue de 66 minutos en promedio, oscilando entre 35 y 120 minutos.

La principal dificultad técnica se presentó en la resección de la vesícula en los casos de cálculos únicos grandes que han requerido ampliar la incisión, lo que pone a prueba la paciencia del cirujano. Otra dificultad ha sido el desprendimiento de las vesículas enclavadas en el lecho hepático, en las que hemos producido su perforación.

Control del derrame biliar

El control del derrame biliar consiguiente se logra mediante la aplicación de grapas o con las pinzas de agarre y posteriormente con un lavado exhaustivo de la zona, utilizando una cánula de irrigación-succión. Hasta el momento no hemos tenido complicaciones mayores ni ha sido necesario reintervenir en ningún caso.

Se han presentado complicaciones menores en 8 pacientes, así: fiebre posoperatoria transitoria en 1 caso; una retención urinaria (a raíz de la cual se suspendió la cateterización vesical preoperatoria) y en 2 pacientes, dolor abdominal posoperatorio prolongado que mejoró con la administración de analgésicos comunes; en estos 2 casos se practicaron ecografías que descartaron la presencia de colecciones; infección superficial de la herida quirúrgica en 1 caso, que no requirió drenaje; hematoma de la pared en el sitio de la punción lateral, el cual fue necesario explorar; y 2 casos de enfisema subcutáneo leve que se resolvieron espontáneamente en 2 horas.

Se ha utilizado un drenaje subhepático de sistema cerrado en 46 casos, el cual se retiró a las 12 horas de iniciado el posoperatorio, con volúmenes totales menores de 20 mL.

La reincorporación a la vida laboral de los 60 pacientes controlados,ocurrió en menos de 5 días, oscilando entre 2 y 7 días.

Los resultados de anatomía patológica se observan en la Tabla 5.

Tabla 5. Anatomía patológica de los casos operados

Cuadro histopatológico NI. de casos %
Colecistitis crónica 50 83.3
Colesterolosis asociada 10
Colecistitis aguda 8 16.6
Cálculos únicos de colesterol 22
Litiasis múltiple de tipo mixto o inflamatorio 36 13.3
Pólipo de colesterol 1 36.6
Adenomiosis 1
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Doctores: Carlos Cuéllar Cubides, Ernesto Moreno Mcalister, Camilo Casas Ortiz, Juan de Francisco Zambrano, Hernando Ordóñez González y Rafael Riveros Dueñas, Instituto de Cirugía No Invasora, Dpto. de Cirugía, Clínica del Country, Bogotá, Colombia.

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