Colecistectomía Laparoscópica, Discusion  

La cirugía laparoscópica es un adelanto científico reciente que no ha dado tiempo para un seguimiento suficiente que permita evaluar sus ventajas y desventajas. Nuestra experiencia es muy pequeña para sacar conclusiones, pero los resultados son promisorios hasta el momento.

Se debe ser muy cauteloso al implantar un procedimiento como este, por lo cual es imperioso cumplir los requisitos específicos recomendados al respecto por el Colegio Americano de Cirujanos (11).

El cirujano con interés en esta área debe desarrollar una habilidad especial que es la coordinación mano-ojo, mediante el uso del simulador (pelvitrainer), y documentarse sobre las limitaciones, complicaciones, indicaciones y contraindicaciones del procedimiento. Estas dos últimas para la colecistectomía laparoscópica actualmente aceptadas (11), se especifican enseguida.

Requisitos exigidos por el Colegio Americano de Cirujanos

  1. Competencia en Cirugía General, con experiencia en operaciones biliares y capacidad de tratar las complicaciones asociadas con una colecistectomía.
  2. Competencia en técnicas de laparoscopia.
  3. Asistencia a un curso teórico-práctico en colecistectomía laparosc6pica.
  4. Observación y certificación de competencia en colecistectomía laparoscópica en por lo menos tres pacientes, por un cirujano experimentado en la técnica.
  5. Experiencia y certificación en el manejo del láser si se va a utilizar este sistema.

Indicaciones

  1. Colelitiasis sintomática.
  2. Pólipos vesiculares sintomáticos.
  3. Pancreatitis biliar resuelta.
  4. Colecistitis crónica sintomática.

Contraindicaciones relativas

  1. Colecistitis aguda.
  2. Coledocolitiasis.
  3. Antecedentes de cirugía del hemiabdomen superior.
  4. Coagulopatías menores.

Contraindicaciones absolutas

  1. Hipertensión portal.
  2. Peritonitis.
  3. Colangitis aguda.
  4. Piocolecisto.
  5. Pancreatitis aguda.
  6. Embarazo.
  7. Coagulopatías mayores.
  8. Obesidad mórbida.

A medida que se adquiera mayor experiencia y evolucione el desarrollo del instrumental, se irán decantando y definiendo cada vez más precisas tales limitaciones. Vale la pena recalcar la importancia capital de una adecuada y rigurosa selección de los pacientes y la recolección de los datos para evaluar la técnica en el futuro.

Actualmente la cirugía laparoscópica dejó de estar en una fase experimental y se ha convertido en una alternativa real de la colecistectomía tradicional en pacientes seleccionados.

A diferencia de otras innovaciones en cirugía como lo afirma el doctor John Cameron del John Hopkins, la cirugía laparoscópica esta aquí para quedarse. En la literatura médica reciente encontramos varios editoriales que coinciden en la necesidad de formar grupos de trabajo en centros especializados que utilicen protocolos científicos y elaboren programas de adiestramiento en esta nueva técnica quirúrgica (8-10).

La aceptación y propagación inusitadas de este método en los países desarrollados se debe en parte a la experiencia exitosa que han tenido los ginecólogos y ortopedistas con sus equivalentes procedimientos endoscópicos terapéuticos y, además, por las obvias ventajas que implica el no tener que realizar una laparotomía.

En los pacientes operados se ha notado gran satisfacción por el mínimo dolor experimentado, la ausencia de incisión abdominal y, desde el punto de vista humano, el rápido reingreso al núcleo familiar y su reincorporación a la vida laboral.

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Lesiones sobre la vía biliar

Estas ventajas, sin embargo, deben ser cuidadosamente evaluadas considerando las posibles complicaciones que puedan presentarse y en especial las lesiones sobre la vía biliar, en comparación con la cirugía tradicional. La respuesta la tendremos dentro de algunos años, cuando haya un dominio total sobre la técnica y un volumen suficiente de pacientes para lograr estudios estadísticos significativos.

Revisando la literatura encontramos que la morbilidad varía entre el 0.5 y 8% sin mortalidad y con indicación de laparotomía adicional en el 1 a 15% de los casos (4, 6, 11).

Esta tecnología debe ser vista como un recurso más para el cirujano general que posiblemente así ampliará su campo de acción.

Actualmente las aplicaciones principales de la laparoscopia quirúrgica son la colecistectomía, la apendicectomía y la liberación de adherencias; ya se están desarrollando instrumentos y técnicas para vagotomías, resecciones intestinales, hemicolectomías, herniorrafias, esplenectomías, nefrectomías, exploración de la vía biliar y tratamiento quirúrgico de las úlceras perforadas, cuya aplicabilidad se halla expectante.

No debemos olvidar, además, el valor diagnóstico de la laparoscopia en los casos de dolor abdominal, trauma cerrado, clasificaciones del cáncer y otros estados patológicos.

Para este año se calculan 500.000 colecistectomías por laparoscopia en Estados Unidos, y se presume que para el final de esta década, el 50% de la cirugía abdominal se realizará con esta tecnología.

En Colombia y en general en los países del tercer mundo, la gran mayoría de las personas dependen de su trabajo, la minoría está protegida por la seguridad social, de manera que una rápida recuperación y reintegración a la vida productiva son un factor crítico en defensa de la cirugía mínimamente invasora.

De igual manera, al tener un carácter ambulatorio se optimiza la utilización de los recursos hospitalarios. Estamos a las puertas del nacimiento de la era de la cirugía mínimamente traumática.

Abstract 

We present a review of the first Colombian experience with laparoscopic cholecystectomies performed in 60 patients between January 26 and May 23,1991, at the Clínica del Country in Bogotá. 

There were 47 women and 13 men with, ages between 19 and 81 years 52 cases were elective procedures and 8 emergencies. 

It was necessary to perform 2 laparotomies; one in a 73 year old patient because of severe inflamation of the gallbladder, and the other because of a cholecystocholedochal fistula. In 10 cases we had evidence of anathomic variants. Pathology reported 50 cases of chronic cholecystitis, 10 with associated cholesterolosis and 8 with acute cholecystitis, one case of pure cholesterolosis (polyp) and one case of adenomyosis. 

Exception made of the last two cases, all the others exhibited presented cholelitiasis. No mayor complications were found; two cases presented long lastings abdominal pain, which responden to the administration of analgesics. 

One patient had fever for the first 24 postoperative hours. 

One wound infection, a urinary retention, one wall hematoma. two patients with subcutaneous enphysema, constituded the complications in the series. There was no mortality. 

The most frecuent technical difficulties encountered were the gallbladder bearing large stones and a difficult dissection from the liver bed due intrahepatic localization. 

The procedure has been very well accepted by the patients and the results are promising.

Agradecimiento

A la Sociedad Colombiana de Cirugía por el apoyo y el interés para el desarrollo de esta tecnología en la Clínica del Country de Bogotá, y por su colaboración permanente en la realización de este programa.

Referencias

  1. Perissat J, Collet D, Belliard R: Gallstones: laparoscopic trealment cbolecystectomy, cbolecystostomy, and litbotripsy. Surg Endose 1990 4: 1-5
  2. McSberry C K: Cbolecystectomy: tbe gold standard. Aro J Surg. 1989; 158: 174-8
  3. Cusebieri A, Berci G. paz-Partiow M, Sackier J. Natbanson L K: Laparoscopic Biliary Surgery, la ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1990
  4. Dubois F, Bertberot G, Levard H: Coelioscopic Cbolecystectomy. Ann Surg 1990; 212: 60-2
  5. Tompkins R: Laparoscopic Cbolecystectomy, Threat or Oportunity? Arcb Surg 1990; 125: 1245
  6. Reddick E J, Olsen D o: Laparoscopic Laser Cbolecystectorny. Surg Endose 1989; 3: 131-3
  7. Moreno E, Cuéllar C: Colecistectornía Laparoseópica, una alternativa a la técnica convencional. Rev Col Gastroent 1990 dic; 5 (4): 232-6
  8. Ligoury C, Vitale G: Billiary Perestroika. Aro J Surg 1990; 160: 237-8
  9. Cusebieri A, Berci G, McSberry C K: Laparoscopic Cbolecystectomy. Arn J Surg 1990; 159: 273
  10. Wilson J P: Cornrnentaryon Laparoscopic Cbolecystectorny. J Med Assoc Ga 1990; 79 (3): 149
  11. Gadaez T R, Talamini M A, LiIlernoe K D et al: Laparoscopic Cbolecystectorny. Surg Clin Nortb Aro 1990; 70 (6): 1249-62
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Doctores: Carlos Cuéllar Cubides, Ernesto Moreno Mcalister, Camilo Casas Ortiz, Juan de Francisco Zambrano, Hernando Ordóñez González y Rafael Riveros Dueñas, Instituto de Cirugía No Invasora, Dpto. de Cirugía, Clínica del Country, Bogotá, Colombia.

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