Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes Hospitalizados

En algunas Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006.

Lecciones Aprendidas. Investigación Cuantitativa y Cualitativa

Dr. Hernando Gaitán Duarte
y Grupo de Evaluación de tecnologías y políticas en Salud*

Resumen

Componente cuantitativo

Objetivo: Determinar la incidencia, clasificación, evitabilidad de factores de riesgo e impacto de los Eventos Adversos (EA) para establecer su importancia como problema en algunos hospitales de Colombia.

Metodología: Cohorte prospectiva de pacientes hospitalizados en 4 instituciones generales en Colombia. Se incluyeron pacientes hospitalizados al menos durante 12 horas. Se excluyeron: pacientes psiquiátricos, presencia del EA antes del ingreso a la hospitalización índice.

Con una diferencia estimada del 1% (complejidad alta y media), significancia: 0.05%, poder: 80% relación 2:1 se requerían mínimo 6.600 pacientes. Fuente de información: historia clínica. Procedimientos Fase I: traducción y adaptación de formularios. Fase II: vigilancia activa de eventos de tamización.

Fase III: evaluación, por un comité de especialistas de la asociación del EA con la atención suministrada. Variables: edad, género y tipo de afiliación al sistema de seguridad social, incidencia acumulada de EA, temporalidad, evitabilidad y discapacidad resultante naturaleza del EA. (Lea también: Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en Pacientes Hospitalizados, Discusión)

Resultados: Para el análisis de incidencia fueron evaluados 6.688 sujetos durante el periodo de vigilancia. Se detectaron 505 pacientes con eventos de tamización positivos (7.9% IC95%: 7.3-8.6). Un total de 310 sujetos presentaron al menos un evento adverso; Incidencia acumulada: 4.6% (IC95%: 4.1 – 5.1) durante la hospitalización.

De estos se consideró evitable el evento adverso en 189 sujetos (61%, IC95%: 55- 66%). Ocurrió discapacidad permanente en 1.3%. La mortalidad asociada al evento adverso fue de 6.4% (20/310). Se incrementó la hospitalización como consecuencia del EA un total de 1 072 días. Los factores de riesgo asociados fueron: La edad, el género masculino, estar hospitalizado en servicios quirúrgicos e ingresar como urgencia.

Conclusiones: la información analizada da cuenta de una importante incidencia de los eventos adversos evitables en cuatro hospitales de Colombia.

Palabras clave: Administración de la seguridad, Errores médicos, Servicios de salud, hospitalización.

Componente cualitativo

Objetivos: Explorar la actitud del personal de las instituciones en cuanto a la detección y evaluación de Eventos Adversos (EA) y cómo se solucionaron los problemas enfrentados, examinar el funcionamiento de los Comités de Evaluación y describir el impacto Institucional.

Metodología: Investigación cualitativa. Se realizó un grupo focal con el personal que recolectó y monitorizó la información. Se construyó un marco conceptual basado en las publicaciones relativas a los EA en las instituciones de salud y la realización de resúmenes por temática del contenido del trabajo en el grupo focal mediante la sistematización, categorización y reducción de datos. Se utilizó el método de triangulación para garantizar la credibilidad, transferibilidad, dependencia y confirmabilidad.

Resultados: La calidad de la información obtenida está asociada al perfil de quien recoge la información y a la metodología utilizada. Existe la creencia de que la vigilancia de EA consiste en una auditoria con potenciales consecuencias laborales negativas, que influye la cultura organizacional previa.

Las estrategias para sensibilizar al personal para incrementar el reporte fueron: el trabajo persona a persona, el hacer conciencia que nadie está exento de estar involucrado en un evento adverso y el apoyo administrativo para solucionar las deficiencias. Se observó una tendencia a subvalorar la asociación del evento por parte de los comités de especialistas.

Conclusiones: La cultura organizacional previa tiene una fuerte influencia en la actitud de los trabajadores con respecto al reporte de los EA. Los empleados deben estar convencidos de que sus recomendaciones deben ser tenidas en cuenta por los administradores para su prevención.

Palabras clave: Administración de la seguridad, Errores médicos, Servicios de salud, efectos adversos, hospitalización. Investigación cualitativa.

Planteamiento del problema

Es conocido el hecho de que las instituciones que brindan cuidados de salud no son tan seguras como deberían serlo. En los Estados Unidos, país donde se ha estudiado de manera más completa el problema de la seguridad de los servicios de salud, se ha estimado que al menos 44000 pacientes fallecen en los hospitales anualmente como consecuencia de deficiencias en los servicios de salud, los cuales en su mayoría habrían podido ser prevenidos.

Estas muertes exceden en número las causadas por accidentes de tránsito o el SIDA. La mayoría de estos eventos se relacionan con reacciones adversas a medicamentos, transfusiones inapropiadas, daños en cirugía, cirugías en sitios equivocados, caídas, fallas en la identificación del paciente y muertes, entre otros (1).

El Evento Adverso (EA) ha sido definido por Brennan (2) como “daño al paciente que ha sido causado por el manejo médico más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad durante ésta en el momento de la salida o ambos” (2).

Se ha podido detectar que la frecuencia de eventos adversos es de una magnitud importante que varía, en los diferentes estudios publicados, entre un 2.8% y un 16.6%, de los cuales entre 30 y 70% son prevenibles (2-7).

Estas tasas varían dependiendo del país donde se hizo el estudio, del método epidemiológico utilizado para recoger la información (8), del tipo de hospital, del servicio donde es atendido, de la duración de la estancia hospitalaria (9,10), de la edad y de problemas asociados con la comunicación del paciente (11-13).

Por otra parte se ha descrito que la cultura organizacional y otros aspectos relacionados con los sujetos involucrados en la atención afectan la frecuencia de reporte de los eventos adversos (14,15,16,17,18,19).

Existe una metodología claramente definida para estudiar la incidencia de los EA (20); esta metodología ha servido de modelo y ha suministrado los instrumentos que con variaciones menores, han sido utilizados posteriormente en la mayoría de trabajos de carácter nacional realizados en Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda, Canadá y España (2-7).

Poco se conoce en países en desarrollo y en el contexto local y regional sobre la frecuencia de los EA en hospitales generales, así como su evitabilidad y la discapacidad resultante. Se requiere una mayor comprensión de la epidemiología de los eventos adversos en nuestro medio.

Se supone que en los países en vía de desarrollo la frecuencia de EA es mayor que en países desarrollados. Por otra parte, hay controversias en cuanto a si el tipo de hospital está relacionado con la aparición de eventos adversos o si, más bien, depende de la complejidad individual del paciente.

Conocer la magnitud del problema y sus determinantes en el ámbito de los hospitales generales, permitirá establecer la prioridad con que se debe abordar el tópico en términos de salud pública y disponer de una medición basal para comparar el efecto de futuras intervenciones en el ámbito de la gestión de riesgo, planeadas ellaspara actuar sobre los factores determinantes y mejorar la calidad de la atención en nuestras instituciones, abocadas a un proceso de certifi cación y acreditación en un marco de alta competitividad nacional e internacional para la prestación de servicios.

Su estudio en nuestros hospitales significa el comienzo de la solución de uno de los problemas más serios que aquejan a las instituciones encargadas de proveer servicios de salud, mediante de la evaluación de la aplicación de tecnologías, bien definidas y ya estudiadas en otras latitudes, en el sector salud.

Por lo tanto, este trabajo intenta responder las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la Incidencia de los eventos adversos en las instituciones hospitalarias en Colombia?
2. ¿Existe asociación entre la aparición de eventos adversos y el tipo de institución?
3. ¿Cuáles son las actitudes del personal de las instituciones en cuanto a la detección y evaluación de los mismos?
4. ¿Cuáles fueron las áreas de impacto institucional que se dieron como respuesta al conocimiento de las defi ciencias en su interior?

Para responder las preguntas 1 y 2 se decidió hacer una investigación que utilizara las herramientas de la investigación cuantitativa y para las 3 y 4 hacer un abordaje cualitativo.

Marco Teórico

Definiciones

Aunque no hay una única definición de evento adverso, en general todas las definiciones incluyen la que ha dado Brennan (2): “daño causado por el manejo médico más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad durante esta o en el momento de la salida o en ambos”. Posteriormente se han añadido otros conceptos a la definición tales como que el daño no sea intencional y que el mismo pueda estar asociado a pérdidas económicas (5).

En la actualidad algunos autores han preferido llamarlos “eventos reportables” los cuales incluyen aquellos que ocurren después del ingreso a la institución y que deben cubrir no solo a los pacientes, sino también a los empleados y a los visitantes (21).

Otros autores prefieren llamarlos “incidentes clínicos” (22). Ambas denominaciones incluyen situaciones que no produjeron daño al paciente, pero habrían tenido la posibilidad de causar detrimento en su salud y buscan disminuir el aspecto negativo de la palabra adverso. Para esta investigación nos referiremos únicamente a las situaciones comprendidas en la definición clásica del evento adverso.

Evento adverso prevenible

Resultado no deseado asociado con un error en el suministro de la atención, debido a una falla para observar una práctica considerada adecuada a un nivel individual o del sistema (23). Proviene de la no adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible

Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento centinela: evento no deseado que señala que algo serio ocurrió y requiere una investigación más profunda (21). En este proyecto los llamaremos eventos de tamización.

Antecedentes

Durante los años 70’s y 80’s se vivió en los Estados Unidos un proceso en el campo de la atención en salud que giró alrededor de los litigios por mala práctica médica y los seguros de responsabilidad, llevando a una crisis caracterizada por un gran número de demandas de pacientes buscando compensación, sentencias crecientes por lesiones y altos costos de seguros.

A pesar de la controversia, era muy poca la información que se tenía acerca de la magnitud del problema en cuanto al número de pacientes afectados por un cuidado subestándar, el monto de las pérdidas económicas de pacientes e instituciones, la capacidad de reacción del sistema y la proporción de quejas por mala práctica.

La única información provenía del “California Medical Insurance Feasibility Study”, publicado en 1974, que reportó un 4.65% de lesiones en pacientes hospitalizados, de las cuales 17% fueron consideradas como asociadas a la atención suministrada (24).

Para mejorar el estado del conocimiento acerca de estos temas, se realizó el Harvard Medical Practice Study para el estado de Nueva York, cuyo objetivo primario fue: medir la incidencia de lesiones producidas por intervenciones médicas en pacientes hospitalizados.

El énfasis inicialmente estaba dirigido hacia la identificación de casos de mala práctica y de negligencia. Se definió como evento adverso el daño causado más por el manejo médico que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad al momento de la salida o en ambos (2).

Es tan importante el problema que en los últimos años ha crecido el interés de las organizaciones internacionales y gubernamentales por mejorar la seguridad en el cuidado de salud de las personas atendidas en las instituciones hospitalarias en lo relativo a prevenir o detectar las situaciones que terminan en daño no intencional al paciente y que son descubiertas después de que ingresa a la institución u ocurren durante la provisión del servicio (25 – 27).

En Colombia en el año 2006 el Ministerio de la Protección Social lanzó la política de seguridad del paciente que se ha convertido en prioridad dentro del sistema de Garantía de Calidad y dentro de las prioridades de investigación en Colombia (28) .

Los eventos adversos se originan, usualmente de forma no intencional en la provisión del cuidado en una institución de salud. El sector de la salud ha enfrentado tradicionalmente este problema mediantela aproximación individual del error, la cual no permite aprender de los errores a diferencia de lo que ocurre en otros sectores, como la aviación, que tienen una aproximación sistémica mediante la cual se aprende de los errores, para de ese modo, incrementar la defensa del sistema contra las fallas que puedan presentarse en el futuro (29).

Los beneficios de aprender de nuestras experiencias son relevantes en términos clínicos, económicos y administrativos.

Dentro de éstos se encuentran la posibilidad de evitar desenlaces no deseados, la reducción en los costos que dichos eventos determinan, el incremento en la calidad del servicio que se dispensa y el costo oportunidad que ello supone.

Los eventos adversos han sido estudiados desde los años 90’s cuando se publicó un estudio retrospectivo que estudió la incidencia de lo eventos adversos para el año 1984 en 51 hospitales en el Estado de Nueva York en Estados Unidos (2).

Posteriormente han sido publicados estudios a nivel nacional (3-7) a nivel regional (11) y a nivel de servicios hospitalarios (30-32). Como se mencionó su frecuencia varía entre un 2.8% y un 16.6% (2-7); del 30 al 70% de los EA son evitables, tienen un importante impacto en términos de prolongación de la estancia, discapacidad resultante, mortalidad asociada y costos.

En este último aspecto se ha descrito que los EA consumen una significativa parte de los recursos de los sistemas de salud en todos los países alrededor del mundo. Por ejemplo Johnson y cols (1992) observaron que los eventos adversos costaron al sistema de salud de Nueva York $US161 millones en 1989. (33); Wilson y cols (1995) estimaron que los EA costaron al gobierno de Australia más de $US900 millones in 1995 (3); Thomas y cols (1999) concluyeron que los EA costaron al sistema médico de los estados de Utah y Colorado cerca de $US348 millones (34); Vincent y cols (2001) observaron que los errores en el Reino Unido costaron más de £2400 por evento adverso (4) y Brown y cols (2002) concluyeron que los eventos adversos costaron más de $NZ10,000 por paciente en Nueva Zelanda (35).

La magnitud del problema ya se ha empezado a estudiar en Colombia. Una primera aproximación fue sobre el tamizaje de EA en atención obstétrica en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, hospital de referencia de atención materno perinatal.

Se hizo el tamizaje de estos eventos y se encontró que un 12% de las pacientes presentaron probables eventos adversos durante la hospitalización. Los eventos más frecuentemente tamizados fueron: las complicaciones relacionadas con el trabajo de parto y el parto, la infección nosocomial y la disfunción orgánica de aparición intrahospitalaria (36).

Está pendiente la publicación de un estudio de prevalencia de EA que incluyó 12 instituciones hospitalarias en Colombia y fue realizado además en otros 4 países latinoamericanos (37). Sin embargo, es escasa la información sobre la importancia del problema en los países en desarrollo.

Esta propuesta se enmarca dentro del movimiento que busca que las instituciones en salud sean más seguras. Consecuentemente en la actualidad los sistemas de vigilancia en salud pública hospitalaria han virado del concepto de infección nosocomial al concepto más amplio de la seguridad hospitalaria, un ejemplo es el National Healthcare Safety Network (NHSN) Report (38).

En cuanto a los determinantes, los EA han sido asociados al tipo de hospital; algunos estudios han mostrado mayor frecuencia de EA en hospitales de enseñanza (6,11) otros han mostrado mayor frecuencia en hospitales pequeños y en centros con ánimo de lucro en relación a los grandes centros de enseñanza (39).

Cuando se consideran los eventos adversos por especialidad médica se presentan amplias variaciones, encontrándose alta incidencia en los servicios de cirugía cardiovascular y torácica (2), media enortopedia y baja en obstetricia (11), pero, paradójicamente, prevenibles en un importante porcentaje (37- 71%) en este último grupo. Aunque muchos estudios excluyen los servicios obstétricos por sus bajas tasas de riesgo, el número de pacientes cobra importancia por tratarse de mujeres saludables.

Clasificación

Los eventos adversos han sido clasificados según la causa básica del evento, la severidad, la discapacidad resultante, el componente de la atención donde se origina y el momento de la aparición del evento con respecto al tiempo.

Respecto a la naturaleza u origen de los eventos adversos se clasifican en operatorio o no operatorio, su relación con medicamentos y la clase de medicamento y el tipo de complicación, sitio de atención, tipo de error general o específico que llevó al evento adverso. Por otra parte, según el momento de su presentación pueden ser clasificados como originados en el periodo previo a la hospitalización, durante la hospitalización o en el periodo posthospitalización (3,6).

---

* Por la Universidad Nacional de Colombia: Hernando Gaitán Duarte, Ingrid Arévalo, Javier Eslava Smalbach, Nelcy Rodríguez Malagon, Ariel Ruiz Parra, Edith Ángel Muller, Oscar Guevara, Jacinto Sánchez A, Andrés Rubio, Carlos Pacheco Consuegra, Andrea Rodríguez, María Teresa Vallejo. Por la Fundación Universitaria Sanitas: Hernando Altahona, Nancy Yomayusa González, Carlos Camargo Mila, Álvaro Sarmiento Orjuela, Mauricio Herrera Méndez, José Francisco Londoño Borda. Por la Clínica Juan N Corpas: Víctor Hugo Forero, Bernardo Páez Fonseca, Hernán Roa Lemus, Gonzalo Bernal Ferreira, Federico Fernández Bernal, Ricardo Mendoza Ramírez, José Bohórquez Reyes, William Buitrago González, Álvaro Medina Ferro, Denny Luengas Suárez, Myriam Suárez Cortés. Por el Hospital Universitario de Neiva: Dagoberto Santofi mio, Ángela María Salcedo, Abner Lozano, Álvaro Cerrato Girón, Fabio Rojas, Flavio Vargas, Luis Fernando Duran, Gustavo Poveda, Luis Arturo Rojas Charry.