Tratamiento de la Enfermedad de Graves Basedow: Mixedema Pretibial

Mixedema pretibial:

El mixedema localizado, o dermopatía tiroidea (DT), es una manifestación infrecuente de la EGB, su característica clínica principal es el engrosamiento localizado de la piel, localizado especialmente en el área pretibial –de ahí que sea más conocido como mixedema pretibial–. La característica histológica principal es la acumulación de GAG en la dermis reticular, con una exagerada concentración de ácido hialurónico, lo cual ocurre como consecuencia de la estimulación de fibroblastos, aunque el motivo de su estimulación y su origen autoinmune no es totalmente entendido, en especial el por qué afecta casi predominantemente el área pretibial, quizás por la estasis venosa y la mayor probabilidad de micro traumas en miembros inferiores induce un mayor depósito de mucina, o bien porque los fibroblastos de la economía corporal tienen diversos patrones de mecanismos de regulación, otra opción es el edema local, que puede aumentar la secreción de citoquinas que empeoran la concentración de GAG (49). Varias modalidades terapéuticas han sido empleadas, desde vendas compresivas y aplicaciones tópicas de esteroides hasta terapia sistémica con esteroides y aplicaciones intradérmicas. La DT puede tener característicamente cuatro formas de presentación:

a) La forma edematosa, indurada, sin fóvea, que se acompaña con cambios en la coloración de la piel.
b) La forma de presentación en “placas”.
c) La forma nodular.
d) La forma elefantiásica.

El tratamiento de la DT es sintomático; en general, la forma edematosa y en placas puede serleve y no molesta para el paciente, la mayor partede las veces no requiere tratamiento, pero cuando se decide manejo específico, el uso de esteroides tópicos es suficiente (50,51). Las formas nodular y elefantiásica responden al manejo con vendas compresivas nocturnas (en sitios de afección en el área del tobillo o rodilla, las vendas deportivas, con una presión de compresión de 20-40 mm Hg pueden ser útiles (ver figura 4); en otras áreas de presentación, el uso de vendas de compresión media ayudan al manejo) y los esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de triamcinolona al 0.05-0,1% en crema (52,53).

Dermopatía tiroidea
El acetónido de fluocinolona y el propionato de clobetasol también se han utilizado en algunos protocolos) con una frecuencia de aplicación de tres veces al día, acompañado de un vendaje suave con papel plástico en el área afectada, en protocolos de seguimiento entre 4-8 semanas tienen buena respuesta, con mejoría notoria en los hallazgos cutáneos de la DT (en casos selectos, la terapia con dicho protocolo puede mantenerse durante otras semanas, incluso meses, teniendo en cuenta que, al prolongar la terapia se corre el riesgo de presentar telangiectasias, equimosis y atrofia cutánea). El uso de esteroides intralesión puede causar degeneración nodular de la piel debido a la atrofia del tejido graso cuando se utilizan agujas estándar, aunque es probable que el uso de agujas de menor calibre (como las utilizadas en “mesoterapia”) no origine los resultados desfavorables descritos con las agujas normales; en general, el uso de esteroides intra-lesión y los sistémicos van perdiendo más adeptos cada día, tanto por los resultados desfavorables, como por el impacto local y sistémico de los mismos; el uso de terapias inmunomoduladoras como octreótide,azatioprina y ciclosporina, entre otros, no tienen aún una evidencia real que apoye su utilización. La cirugía para DT es poco utilizada, de hecho el trauma quirúrgico predispone a la recurrencia de la misma, por lo que sólo para casos con presentaciones estéticamente “inaceptables” podría estar indicada, junto al uso de terapia tópica con esteroides (54,55).

Como decíamos, los temas de fisiopatología y diagnóstico han sido materia de otro artículo (56).

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Fecha de recibido: Febrero 20 de 2013
Fecha de aprobado: Marzo 4 de 2013
Dirección para correspondencia:
Hernando Vargas U.
[email protected]

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