Criptococosis Cerebral: Discusión

DISCUSIÓN

En la serie presentada se evidencia mayor número de casos en la población masculina ubicada entre el segundo y quinto decenio de la vida, datos que concuerdan con la literatura mundial, algunos estudios informan relaciones de afectación hombre: mujer 2:1 o incluso mayores en los casos de pacientes con VIH/SIDA, como se pudo ver en este estudio. (17-20) La presentación en niños se ha descrito en menor proporción, lo cual se correlaciona con una menor exposición a factores de riesgo (21,22). El principal factor predisponente para la infección por criptococo en el SNC y como lo ha descrito ampliamente la literatura mundial es el VIH/SIDA, que en este estudio tuvo una frecuencia del 58%, ubicándose dentro de los esperado, según reportes, del total de pacientes con criptococosis, del 55 al 86% de los casos se presentan en pacientes portadores del VIH, (23,24) aclaremos que esta condición desplazó a otras entidades como las neoplasias malignas y los trasplantes de órganos que por su impacto inmunodepresor, enfermedades autoinmunes, eran los principales predisponentes de esta meningitis oportunista antes del advenimiento de la pandemia del VIH/SIDA. La Criptococosis meníngea en el paciente con VIH/SIDA se presenta con una tasa de mortalidad elevada (entre el 10 – 30% con tratamiento), hecho visible en el estudio, donde del total de fallecidos al termino del estudio, el 75% eran VIH positivos, quizá en este caso sea más de lo esperado por la falta de tratamiento para el VIH en muchos de los pacientes incluidos. (25-29).

Otros factores que se destacan en este estudio son: el tabaquismo, la desnutrición y la quimioterapia, el padecimiento de una enfermedad dermatológica que fueron factores documentables en la historia clínica de nuestros pacientes. Un papel parece corresponderle también al antecedente de infección respiratoria previa, cuya frecuencia alcanzó el 25%. Sin embargo, aunque se describe en la literatura, aún no es claro su papel como un factor de riesgo y requiere de estudios adicionales que evalúen su participación en el desarrollo de esta condición infecciosa. En este estudio solo el 8% no cursaba con un factor asociado, por lo cual se hace énfasis en el papel de un sistema inmunológico competente en el control de este tipo de infecciones, en la literatura mundial se describe hasta un 25% donde las causas subyacentes no son identificables (30-32).

La cefalea y los hallazgos neurológicos fueron los síntomas cardinales de los cuadros clínicos en estos pacientes, manifestaciones que en conjunto a las otras referidas han sido clásicamente descritas en neuroinfección, cabe aquí resaltar que en la población con VIH/SIDA la presentación clínica no varió respecto a los HIV negativos, aunque la literatura describe en este subgrupo poblacional formas más poco expresivas debido a menor respuesta inflamatoria por el estado de inmunodepresión, condición que siempre ha sugerido la búsqueda de meningitis en pacientes con VIH y fiebre, sin manifestaciones neurológicas (33,34).

Respecto a las ayudas diagnósticas, encontramos el hallazgo más frecuente descrito en la TAC cerebral que es la hidrocefalia, en este estudio tuvo una frecuencia del 36.4%; el cultivo por otra parte fue positivo en el 100% de los casos en los cuales se solicitó, la literatura reporta positividad del mismo en LCR en más del 90% y para la Tinta China la sensibilidad en la visualización de levaduras en LCR está entre el 70 y 80%, en este estudio la positividad fue del 80%. (3) (Ver figura 1 examen directo). Los hallazgos en el citoquímico del LCR son descritos en criptococosis meníngea como inespecíficos, llama la atención que en este estudio, el patrón de pleocitosis a expensas de linfocitos, la hipoglucorraquía y la elevación de las proteínas fue la característica en más del 75% de los casos (Tabla 5).

En esta serie se encontró además un caso de infección por Criptococo neoformans variedad Gatti, condición mucho menos frecuente, excepto en el noreste de Brasil y África ecuatorial donde se ha reportado en población no VIH, en Brasil se describe como la octava causa de meningitis, y dentro de los factores predisponentes se encuentra el tabaquismo, las enfermedades pulmonares, las neoplasias hematopoyéticas, uso de esteroides sistémicos y por supuesto el SIDA (35,36). En personas gravemente comprometidas inmunológicamente, criptococo neoformans puede lesionar no solamente el SNC, sino diseminarse ampliamente a la piel, hígado, el bazo, las suprarrenales y los huesos. Todo esto puede aclararse actualmente con medios de apoyo diagnóstico de neuroimagen (37). En pacientes inmuno competentes, los hongos inducen reacción granulomatosa crónica, compuesta de macrófagos, linfocitos y células gigantes de tipo cuerpo extraño, en estos casos se puede observar arteritis granulomatosa del polígono de Willis (38-40) (Figura 9).

Arteritis granulomatosa del polígono de Willis

Croptococosis meníngea. Cortesía Dr. Harold Bolaños, Patólogo, Facultad Ciencias de la Salud Unicauca. Agrademiento especial.

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