Aspectos Especiales del Hipotiroidismo Subclínico

Muchos de los estudios recientes sobre HSC se han enfocado hacia órganos, sistemas y enfermedades donde se ha visto la importancia de una buena función tiroidea. Entre ellos vamos a destacar su importancia en el aparato cardiovascular, en las dislipidemias, en diabetes, en ginecología (fertilidad y embarazo), en depresión, alteraciones neuro-musculares y en la presencia de colelitiasis.

FIGURA 2. Cuadro histológico en una paciente con tiroiditis crónica de Hashimoto. Los folículos tiroideos son pequeños y muy reducidos en número. Y lucen eosinofílicos en una coloración de hematoxilina-eosina.

Hay marcada fibrosis y domina el aspecto de un infiltrado linfocítico profuso y formación de centros linfoides germinales (www.thyroidmanager.org). (Lea también: Hipotiroidismo Subclínico, Otras Clases de Hipotiroidismo)

La tiroiditis crónica hace parte –con la enfermedad de Graves y la atrofia tiroidea con anti-TPO positivos- de la enfermedad tiroidea autoinmune. Hay un componente genético y en familias se pueden ver variantes diversas de la enfermedad. Algún grado de enfermedad autoinmune se ve con frecuencia en el HSC.

El HSC aumenta los riesgos cardiovasculares y tiene una influencia adversa en la función cardiaca y en la endotelial. Es un factor más de riesgo, aunque leve, y su importancia se mide con el grado de disfunción tiroidea.

Es un marcador de riesgo de ateroesclerosis y de infarto del miocardio, con presencia de deterioro endotelial en estos pacientes y predicción de aceleración del proceso de ateroesclerosis. Hay deficiente relajación del miocardio, lo que causa un retardo en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo, entre otros hallazgos.

El uso de levotiroxina en cardíacos con HSC muestra beneficios, pues logra una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la disfunción diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio.

Este tipo de alteraciones –así sean muy leves en los casos borderline- son los que llevan a algunos expertos a recomendar tratamiento de todos los pacientes con elevación de la TSH. Pero el impacto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular en los pacientes con HSC muy leve no es concluyente.

Revisiones recientes sobre el tema de sendos grupos italianos fueron publicadas en 2007 en la revista Thyroid (13, 14).

Una de ellas muestra que la disfunción diastólica ventricular izquierda ha podido ser documentada por ventriculografía con radionúclidos, la composición miocárdica alterada a través de análisis de textura miocárdica por ultrasonido, los cambios en el intervalo de tiempo miocárdico en varios segmentos del ventrículo izquierdo por análisis con Doppler de onda pulsátil tisular, las alteraciones en la hemodinamia cardiaca por resonancia magnética, la disfunción vascular documentada por un aumento en la resistencia vascular sistémica y en la rigidez arterial, y finalmente la observación de una función endotelial alterada.

Este profesor napolitano concluye que considera importante en estos casos administrar la terapia de suplencia con levotiroxina, en un intento de revertir estos factores pronósticos negativos y mejorar el riesgo cardiovascular.

La otra revisión enfoca el tema por el lado de los adultos mayores y añade que el hipotiroidismo altera los parámetros de coagulación (aumenta el fibrinógeno), eleva el colesterol y la homocisteína y eleva el marcador inflamatorio proteína C reactiva.

Hay evidencia de un aumento ligero pero significativo en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, según dos recientes meta-análisis (15, 16). La mortalidad es mayor en cardiópatas con HTS y síndrome de T3 bajo que en enfermos cardiacos eutiroideos (17). Un artículo noruego no encontró relación entre disfunción del ventrículo izquierdo (y masa de dicho ventrículo) e HSC (18).

Otras investigaciones recientes muestran que la reserva del flujo coronario –que es reflejo de la circulación microvascular- está impedida en el HSC (19) y que la suplencia tiroidea revierte los cambios cardiovasculares que se observan en pacientes con tiroiditis crónica de Hashimoto (20).

Un estudio más en pacientes anginosos mostró que una TSH elevada se asocia con enfermedad de múltiples vasos, pero no es un predictor de estenosis coronaria (21).

El hipotiroidismo declarado es reconocido como factor de dislipidemia y enfermedad coronaria. En el HSC hay informes que sugieren elevaciones de las concentraciones de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y homocisteína, al igual que una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) comparados con controles eutiroideos.

Un estudio realizado en Turquía mostró asociación de la dislipidemia del HSC con accidente cerebro-vascular isquémico, que sin embargo no se asoció con hiperhomocisteinemia (22).

Al buscar el efecto sobre el perfil lipídico, el estudio de Barón (10) encontró que en aquellas mujeres con hipotiroidismo subclínico, tanto el colesterol total como los triglicéridos se encuentran alterados en cerca del doble, lo que hipotéticamente se puede relacionar con un aumento en el riesgo cardiovascular en este grupo.

Este endocrinólogo se cuestiona sobre la necesidad de tratar los hipotiroidismos subclínicos, teniendo en cuenta el efecto deletéreo que este puede tener sobre la masa ósea, fuera de que los niveles de T3 y T4, por definición se encuentran normales. La hiperlipidemia puede además se tratada con dieta, ejercicio y estatinas.

El hipotiroidismo produce cambios en el metabolismo hidrocarbonato, pues la secreción hepática de glucosa disminuye –al igual que su degradaciónlo que lleva a un aumento en la concentración de glicógeno tisular.

También se lentifica la absorción intestinal de glucosa y su utilización periférica. El sustrato para la neoglucogénesis se disminuye, y -aunque se prolonga su vida media- los niveles de insulina bajan, al igual que los requerimientos de esta hormona hipoglicemiante.

Trasladados estos fenómenos al diabético hipotiroideo encontraremos una mayor tendencia a la hipoglicemia, lo que requiere reducción de la administración exógena de insulina, o la iniciación de una terapia de suplencia (23).

El HSC correlaciona con alteraciones en los parámetros metabólicos en la diabetes mellitus, incluyendo los niveles de glicemia pre y post-prandiales, hemoglobina glicosilada, insulinemia y perfi l lipídico (24). El HSC también resultó ser un marcador de neuropatía (más no de retinopatía) y de enfermedad coronaria en diabéticos (25).

El HSC juega un papel muy importante en ginecología, como en abortos espontáneos, infertilidad por anovulación, comportamiento del embarazo, trastornos menstruales y en la menopausia. Se han informado trastornos de la fase lútea en mujeres con HSC, y la presencia de anticuerpos antitiroideos se relaciona con la recurrencia de abortos.

La preeclampsia se manifiesta en estos pacientes con más frecuencia, y se ha encontrado una disminución del cociente de inteligencia en los hijos de madres con disfunción tiroidea subclínica, comparado con grupos controles, y la disminución fue aún mayor en los hijos de las pacientes que nunca recibieron tratamiento con levotiroxina durante el embarazo (26).

En las mujeres infértiles se ha observado mayor incidencia de HSC por TSH elevada, positividad de la prueba de TRH, más no hay correlación con los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (27-30).

Se ha encontrado la presencia de HSC hasta en un 15% de los pacientes con depresión. En mujeres con HSC y niveles elevados de anticuerpos antitiroperoxidasa se ha observado una mayor susceptibilidad de padecer depresión.

Se ha visto su asociación con trastornos bipolares afectivos. Aunque el hipotiroidismo no parece ser una causa aislada de depresión, si podría bajar el umbral para sufrir este trastorno. Un estudio realizado en la Universidad de Río de Janeiro mostró una mayor asociación de problemas psiquiátricos en pacientes con HSC que en eutiroideos, al igual que la presencia de una depresión subclínica y síntomas de ansiedad.

Por estas razones se recomienda tratar el HSC en depresivos o con trastornos bipolares refractarios (31). También hay estudios que muestran quejas de pérdida de memoria y leves trastornos cognoscitivos en estos casos de HSC.

En cuanto a la función neuro-muscular, se ha informado que hay trastornos en la conducción nerviosa y en la función muscular en pacientes con HSC. Los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular están disminuidos y se incrementan tras el tratamiento con levotiroxina.

Hay mayores elevaciones del lactato sérico en ejercicio moderado y una relación directa entre niveles de creatinina fosfoquinasa y de TSH pero inversa con la T4 libre (32, 50).

Se ha observado un incremento reversible de la presión intraocular y en pacientes con anticuerpos antiTPO positivos se vio una urticaria recurrente, la cual respondió al tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas. En colelitiasis hay una prevalencia aumentada de HSC (33).

Ante la frecuente situación de cifras muy ligeramente elevadas de TSH –y del porcentaje de así llamados pacientes eutiroideos con elevaciones leves de tirotropina- se ha hablado de si debe o no modificarse el límite superior normal de la determinación de esta hormona.

Esta nueva controversia –al igual que la del mismo HSC en sus alteraciones más sutilespromete ser larga, y cuenta con seguidores y detractores. Wartofsky y Dickey (34) abogan por disminuir el límite superior normal de la TSH a 2.5 mU/L, sobre la base de que la Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos de los Estados Unidos han encontrado que el 95% de los individuos normales están por debajo de esa cifra.

El grupo entre 2.5 y 4.5 –dicen estos tiroidólogos- probablemente tiene anticuerpos positivos para tiroiditis auto-inmune u otras razones para tener HSC; que los afroamericanos –con el más bajo índice de tiroiditis de Hashimoto- tienen su TSH promedio en 1.18 mU/L.

El problema –dice Surk y el grupo de expertos del Hospital Montefiore de Nueva York- es que el número de diagnósticos de HSC verdadero sería muy bajo, y en cambio si quedarían en la duda de si tratarlos o no tratarlos, más de veinte millones de americanos, casi seguramente eutiroideos normales (35,36).

Así que aquellos en este rango de TSH deben más bien ser seguidos con exámenes anuales, particularmente porque con la edad aumenta progresivamente la TSH, y porque el momento de la toma de la muestra es importante ya que los niveles tienen una variación diurna, con las cifras más altas en las horas matutinas.

Esto se acentúa con la deprivación de sueño, con el ejercicio extenuante y con el trabajo nocturno. Por otro lado hay quienes opinan que la función tiroidea es única para cada individuo, que puede normalmente tener niveles de hormonas tiroideas circulantes un poco más bajas o un poco más altas, con el correspondiente cambio en la TSH, haciendo ver las cifras consideradas normales como algo arbitrarias (37).