Sección 3. Infecciones en El Embarazo: Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
¿Cuál es La Definición de La Ruptura Prematura de Membranas (RPM)?
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la pérdida de continuidad de las membranas corioamnióticas que sobreviene con salida de líquido amniótico de más de una hora, previo al inicio del trabajo de parto.
La ruptura de las membranas amnióticas ocurre en 10% de las gestaciones y es responsable del 25% al 30% de los nacimientos pretermino (530, 531).
La gestante con RPM requiere de un adecuado manejo y para ello es necesario tener en cuenta el periodo de latencia, entendido como el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto (532). Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duración de dicho periodo. (Lea también: ¿Está recomendado El Uso de Corticosteroides en El Manejo de Mujeres con Síndrome Hellp?)
Actualmente, se considera que se encuentra en un rango de una a 24 horas. En la presente guía se denomina RPM prolongada a aquella con un periodo de latencia mayor a 24 horas (532).
El manejo de una gestante con RPM debe entenderse en el contexto de las semanas de gestación y la viabilidad fetal. Ante una ruptura de membranas, una de las opciones de manejo es el expectante, definido como la espera hasta el inicio espontaneo del trabajo de parto sin ninguna intervención farmacológica. Una revisión reporto que con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con RPM lejos del término (definido más adelante) tienen su parto dentro de la semana siguiente al inicio de la ruptura de las membranas. (531).
El GDG considero que la ruptura de membranas se subdivide en dos categorías generales:
a. Ruptura prematura de membranas a término: después de la semana 37 de gestación.
b. Ruptura prematura de membranas pretermino: previo a la semana 37 de gestación. La RPM pretermino a su vez se divide en tres categorías (533):
- RPM previable: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en gestaciones menores a 24 0/7 semanas.
- RPM lejos del término: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en gestaciones entre 24 0/7 y 32 6/7 semanas.
- RPM cerca de termino: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en gestaciones de 33 0/7 a 36 6/7 semanas (534).
La frecuencia y severidad de las complicaciones neonatales después de la ruptura de las membranas varían con la edad gestacional y el momento del parto. El síndrome de dificultad respiratoria es la complicación más frecuente a cualquier edad gestacional.
Otras complicaciones que suelen presentarse y con más frecuencia en edades gestacionales mas tempranas incluyen la sepsis materna, la corioamnionitis, la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intraventricular, la hiperbilirrubinemia, la sepsis neonatal y una mayor estancia hospitalaria. Estas complicaciones son menos frecuentes en madres y neonatos con ruptura de membranas a las 34 o más semanas de gestación comparados con las que ocurren por debajo de esta edad gestacional. (531, 535).
¿Cómo se realiza El Diagnostico Clinico de Ruptura Prematura de Membranas?
Las implicaciones sobre la continuación de la gestación y el pronóstico materno, fetal y neonatal de la ruptura de membranas hacen que el diagnostico adecuado de esta condición sea un componente fundamental para su adecuado manejo. El diagnostico de RPM se inicia cuando una gestante consulta por salida espontanea de liquido amniótico (amniorrea). En el examen clínico se encuentra salida franca de líquido a través del orificio cervical o hay presencia de lagos de líquido en el fondo de saco posterior de la vagina.
Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia
Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas que incluyo 100 gestantes con o sin membranas rotas, evaluó las características operativas de diferentes pruebas para el diagnóstico de RPM. Los mejores resultados se obtuvieron con las pruebas de nitrazina y de helecho, ambas con una sensibilidad del 90%.
El porcentaje de falsos positivos fue de 17% para la nitrazina debido a la contaminación con orina, sangre o semen y de 6% para la prueba de helecho debido a la contaminación con moco cervical. Se encontraron características operativas similares para la salida de líquido a través de la vagina (536). II
Un estudio de cohortes que incluyo 271 mujeres evaluó los casos de RPM mediante una historia sugestiva de ruptura espontanea de membranas, seguida de un examen con especulo estéril y evidencia de acumulación de liquido en el fondo de saco vaginal, comparado a la realización de un tacto vaginal solamente.
Se reporto que el periodo de latencia entre la ruptura espontanea de membranas y el parto en las pacientes que fueron sometidas a tacto vaginal fue más corto en comparación con el periodo de latencia en las que se realizo solamente especuloscopia (p=0,0001) (537). 2+
El consenso de expertos de la GPC del American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) considero que la mayoría de los casos de RPM pueden ser diagnosticados con base en la historia clínica (anamnesis y examen físico) de la paciente.
Usualmente la paciente refiere la salida de un chorro grande de liquido claro por la vagina o una sensación de goteo permanente. El diagnostico en muchos casos se confirma mediante la visualización con especulo de la salida de liquido a través del canal cervical o lagos de liquido amniótico en el fondo de saco posterior de la vagina.
Sin embargo, el diagnostico de la RPM en ocasiones es difícil, principalmente cuando el clásico “chorro de liquido” no ocurre y lo que se presenta es una fuga de liquido en pequeñas cantidades sumado a que, usualmente al final del embarazo, se pierden pequeñas cantidades de liquido sin presentarse una verdadera RPM (4). 4
Una revisión sistemática de 71 estudios que incluyo 4.032 pacientes encontró que la historia clínica para diagnostico de RPM obtuvo una sensibilidad de 90,3%, especificidad de 88,4%, porcentaje de falsos negativos de 9,7% y un porcentaje de falsos positivos de 11.6% (538). II
Relación entre La Evidencia y La Recomendación
La evidencia indica que el diagnostico de RPM debe ser realizado mediante la combinación de la anamnesis con el examen físico (historia clínica). No hay evidencia de alta calidad que apoye la realización de una prueba adicional.
Por lo tanto, cualquier mujer embarazada que consulte por salida de líquido por la vagina debe ser cuidadosamente evaluada para descartar una ruptura prematura de membranas. El tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnostico de RPM se haya descartado, a menos que haya una fuerte sospecha que la gestante esta en trabajo de parto o con signos francos del mismo.
El primer paso para hacer el diagnostico de RPM es realizar una especuloscopia con el fin de evidenciar la salida de liquido a través del orificio cervical o lagos de liquido amniótico en el fondo de saco posterior de la vagina. Es importante preguntar a la gestante sobre las características de la fuga de líquido.
Recomendaciones Clínicas
B. Se recomienda que el diagnostico clínico de RPM sea realizado por medio de la historia clínica completa y el examen con especulo estéril, en el cual se evidencie la salida de liquido a través del canal cervical o la presencia de lagos en el fondo de saco posterior.
¿Qué Ayudas Diagnósticas están recomendadas para El Diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas?
Existen casos en los que el diagnostico de la RPM no puede confirmarse solo con la historia clínica y la especuloscopia al examen físico, razón por la cual es necesario recurrir a otras pruebas diagnosticas adicionales que permitan confirmar o descartar esta complicación del embarazo.
Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia
Un estudio de cohorte que incluyo 157 mujeres con RPM entre 18 y 42 semanas, evaluó la sensibilidad y especificidad de la toalla absorbente (AmnioSense™) comparada con la especuloscopia en el diagnostico de RPM. La toalla AmnioSense™ obtuvo una sensibilidad de 98% y una especificidad de 65%. La prevalencia de RPM fue de 42%, con 25% de falsos positivos. El estudio concluyo que a 38% de las mujeres se les descarto el diagnostico de RPM con la toalla absorbente AmnioSense ™ sin necesidad de especuloscopia. (539) II
Una revisión sistemática de estudios observacionales que incluyo tres estudios de cohorte y 155 gestantes con RPM, evaluó el desempeño de tres diferentes pruebas (pH vaginal, insulin-like growth factor binding protein-1 (ILGBP-1) y alfa-feto proteína (AFP) comparado con el diagnostico clínico de RPM.
Se encontró que la sensibilidad vario de 88% (pH) a 100% (AFP) y la especificidad de 56% (ILGPP-1) a 100% (AFP). Los resultados reportados para cada prueba fueron: para pH >7,2: sens= 87,5; esp=68,1%. Para ILGFPB-1 > 25 μg/l: sens= 81%; esp=: 71%. Por último, para AFP > 125 μg/l: sens=100%; esp= 100% (540). II
Una revisión sistemática que incluyo 71 estudios de evaluación de pruebas diagnosticas con 4.032 pacientes, evaluó las características operativas de diferentes pruebas para diagnosticar RPM. Se encontró la mejor sensibilidad con la amnioinfusión con azul de Evans, con la placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1)>5 ng/mL en vagina y con AmnioSense™ pH>5,2 (100%).
La mejor especificidad fue para la PAMG-1 (AmniSure™) 5 ng/mL en vagina (100%), seguida de la cristalización (95.3%), la combinación de historia clínica + pH + cristalización (95.6%) y para la combinación de historia clínica + cristalización + azul de Nilo (95.6%) (538). II
Relación entre La Evidencia y La Recomendación
La evidencia indica pocos avances en estudios de diagnostico para la RPM. La subjetividad y pobre sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnosticas clínicas para confirmar la RPM ha estimulado los avances técnicos de los marcadores bioquímicos, pero ninguno de estos se ha impuesto sobre los otros. Las nuevas técnicas que involucran marcadores placentarios como la microglobulina-1 alfa placentaria pueden ser herramientas útiles para solucionar el problema del diagnostico de casos no claros de RPM.
Recomendaciones Clínicas
B. Si la sospecha clínica de RPM persiste a pesar de las pruebas clínicas negativas, se recomienda realizar las siguientes pruebas complementarias: cristalización, medición de pH, medición del índice de líquido amniótico por ecografía, amnioinfusión o determinación de microglobulina 1 alfa placentaria.
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