Marco Conceptual: Salud Ocupacional para Asma

Se considera que el asma relacionada con el trabajo1 es la enfermedad pulmonar más frecuentemente atendida en los servicios de salud ocupacional tanto en Estados Unidos como en algunos países industrializados; para la Sociedad Americana del Tórax, el 15% (rango de 4% a 58%) 2 de los casos de asma en adultos puede ser atribuido a la ocupación (Henneberger y cols., 2006, ATS, 2003). No obstante según Rosenstock y cols., (2002) dicha fracción atribuible poblacional es de 11%.

Con base en estimaciones del año 2000, publicadas en 2005, Driscoll y cols., se calcula que al año mueren en Estados Unidos 38.000 personas por asma originada en exposiciones ocupacionales, también por esta causa se pierden 1.621.000 años de vida saludables cada año. (Lea también: Resumen de las Recomendaciones (Algoritmo) para Asma Ocupacional)

Según, Milton DK y cols., (1998) el asma ocupacional da cuenta de una proporción significativa del asma de inicio en la adultez, pero la incidencia estimada a partir del monitoreo de los sistemas de compensación, así como de los reportes médicos (0.9 a 15/100.000) son menores que las esperadas a partir de estudios transversales basados en la comunidad.

Los autores, al conducir un estudio de cohorte prospectivo en 79.204 miembros de organizaciones con cobertura en atención en salud en Massachusetts, a riesgo de adquirir asma, cuyas edades estaban entre 15 y 55 años, utilizando archivos automatizados, expedientes médicos, y entrevistas telefónicas para identificar y caracterizar casos de asma, tomando como evidencia de asma atribuible a la exposición ocupacional una valoración de síntomas relacionados con el sitio de trabajo, así como la exposición ocupacional, encuentran que la incidencia anual de asma de nuevo inicio clínicamente significativa fue de 1,3/1.000 y se aumentó a 3,7/1.000 cuando se incluyeron los casos de reactivación del asma quiescente.

Cerca de 21% (IC 95% de 12% a 32%) de los casos clínicamente significativos de asma de nuevo inicio se consideraron atribuibles a la exposición ocupacional, lo anterior daría una incidencia de 71/100.000 (IC 95% 43-111).

Estos datos, concluyeron los autores, sugieren que la incidencia del asma atribuible a las exposiciones ocupacionales es significativamente más alta que la divulgada previamente, y contribuye con una importante proporción de asma de inicio en la adultez (Milton y cols., 1998).

Los hallazgos anteriores, fueron corroborados por Sama SR y cols., (2006) quienes en un seguimiento a una cohorte prospectiva en un periodo de 2 años encuentran que 29 de cada 100 casos de asma3 de inicio en la edad adulta fueron atribuibles a exposiciones laborales.

En el Reino Unido (McDonald y cols., 2000) en el periodo 1989-1997 reportaron 7.387 casos nuevos de asma ocupacional; los agentes causales sospechosos involucrados se encontraron principalmente en las exposiciones relacionadas con la exposición a material orgánico —harinas, granos, y animales de laboratorio (33%)—, seguido de la exposición a la manipulación de sustancias químicas (31%) —principalmente isocianatos y glutaraldehídos, el procesamiento de metales contribuye con el 6% del total de casos— por soldaduras metálicos y compuestos cromados entre otros, en los agentes misceláneos sobresale el manejo de pegantes, resinas, aceites de corte , que aportan 8% del total de casos

El grupo ocupacional en el Reino Unido donde se registró el mayor riesgo de adquirir asma ocupacional fue el de los pintores de spray (tasa de incidencia de 1.464 por millón por año) seguido de panaderos, y trabajadores del procesamiento de metales y de la industria química (McDonald y cols., 2000, Sama y cols., 2006).

Concluyen los investigadores en su descripción que la siguiente es la matriz de exposición y oficios peligrosos relacionada con el asma ocupacional.

Por su parte, Ameille J (2003) en un estudio observacional encuentra en Francia que los agentes más frecuentemente involucrados en casos de AO son: harina (20,3%), isocianatos (14,1%), látex (7,2%), aldehídos (5,9%), sales de persulfatos (5,8%), y polvos de madera (3.7%).

El riesgo más alto de desarrollar AO se encontró en los panaderos y los pasteleros (683/millón), pintores de carros (326/ millón), peluqueros (308/ millón), y trabajadores de la madera (218/ millón).

En Colombia, según el Ministerio de la Protección Social, para el periodo 2004-2005 se reconocieron como enfermedad profesional, 34 casos de asma; en el mismo periodo se reportaron a dicha entidad como enfermedad profesional un total de 3.170 casos (todas las causas), lo cual indicaría que por cada 100 casos de enfermedad profesional reconocida en el Sistema General de Riesgos Profesionales un caso sería de asma ocupacional (Tafur F, 2007).

6.1 Definiciones y Características Clínicas de las Enfermedades Asociadas

6.1.1 Definiciones

Asma: Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en la cual intervienen muchas células y elementos celulares en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En sujetos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos particularmente en las noches o temprano en la mañana.

Estos episodios frecuentemente se acompañan de obstrucción al flujo aéreo difuso pero variable que es frecuentemente reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento. La inflamación causa un aumento de la reactividad de las vías aéreas a una gran variedad de estímulos. La reversibilidad de la limitación al flujo aéreo puede ser incompleta en algunos pacientes (Expert Panel Report 3, 2007, Guerrero y cols., en SCMT, 2007).

Asma ocupacional (AO): Enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo aéreo y/o hipereactividad bronquial y/o inflamación bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo (Gil Hernández F, 2005 Mapp. CE, et al. 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Orduz, 1999, Guerrero y cols., en SCMT 2007).

CIE 10-J459 Asma.
CIE 10-J450 Asma alérgica.
CIE 10-J-46X Estado asmático

Se pueden distinguir dos tipos de AO: (1) asma ocupacional alérgica, con período de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado mecanismos inmunológicos, como lo ocurrido con los agentes de alto peso molecular (HWM por sus siglas en inglés) y de bajo peso molecular (LWM por sus siglas en inglés), y (2) asma ocupacional no alérgica, sin período de latencia, que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS por sus siglas en inglés).

Sin embargo, ante ciertas circunstancias de exposición pueden coexistir los mecanismos inmunológicos y los no inmunológicos (Expert Panel Report 3, 2007).

Adicionalmente el asma se puede clasificar de acuerdo con la etiología, la intensidad, la frecuencia, el riesgo y la evolución clínica y funcional. De acuerdo con el mecanismo fisiopatológico se clasifica en dos grandes grupos: (Orriol y cols., 2006, Orduz, 1999):

Por mecanismos inmunológicos o causada por hipersensibilidad (con períodos de latencia).

• Sustancias de alto peso molecular (HMW) >1000 daltons.
– Cereales.
– Animales.
– Gomas.
– Enzimas biológicas.
– Granos.
– Flores.

• Sustancias de bajo peso molecular (LMW) < 1.000 daltons.

– Isocianatos (DIT).
– Anhídrido trimetílico.
– Cedro rojo. – Metales.
– Aminas.

2. Por mecanismos no inmunológicos o inducida por irritantes (Sin periodos de latencia)

• Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas.
• Asma inducida por bajas dosis de irritantes (condición relevante pero aún controvertida).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS): Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias químicas, causada por exposiciones de corta duración pero de alta intensidad (Expert Panel Report 3, 2007, Orriol y cols., 2006).

CIE 10-J451 Asma no alérgica
CIE 10-J-46X Estado asmático

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1 Considerada como aquel evento que afecta personas que adquieren asma en el periodo de adultez causada por la exposición ocupacional a irritantes o sensibilizantes.
2 Se obtuvo como medida resumen la mediana de riesgo atribuible poblacional derivada del análisis de estudios publicados en el periodo 2000 a 2003, y calculada mediante la observación de los riesgos relativos publicados. RAP = Proporción de casos expuestos (RR – 1)/RR.
3 Se calcula la fracción atribuible poblacional caso por caso: Este método de cálculo se establece con base en la definición de caso por caso, en el numerador se incluyen aquellos casos que cumplen con la definición de asma ocupacional, y en el denominador se consideran todos los casos de asma diagnosticados en el periodo.