Dra. María Clara Saavedra . DDS

Los primeros intentos de blanqueamiento fueron hace más de un siglo, pero se convirtió en una parte vital de la odontología estética hasta la década pasada.

Los mayores avances en la década actual, se han enfocado en agentes aclaradores y nuevas maneras de facilitar la absorción del agente en combinación con otros químicos, el uso de calor y luz, variación en la intensidad y concentración de los productos que se utilizan como blanqueadores. 

La odontología estética fue un tema popular a final de la década de 1.800, incluyendo recontorneamiento de dientes y aclaramiento como procedimientos recomendados.

Como en esta época no habían compañías manufactureras para la elaboración de los productos, los odontólogos mezclaban las soluciones en sus consultorios. 

Entre 1.800 y 1.900 aparecieron numerosos artículos en los que los profesionales mostraban sus experimentos con algunos rangos de seguridad. Muchos estaban en desacuerdo con tales procedimientos puesto que había regresión del color y no valía la pena el esfuerzo.

Consecuentemente, el éxito de la técnica depende de la habilidad del la substancia aclaradora, para eliminar los pigmentos y de la depuración de la técnica para evitar efectos secundarios. 

MECANISMO DE ACCIÓN: 

Todas las técnicas de aclaramiento tienen por principio activo la oxidación y el rompimiento de las moléculas oscurecidas a través del oxígeno liberado por los agentes aclaradores.

Es importante anotar que existe un fenómeno óptico en el cual el diente oscuro absorbe una mayor cantidad de luz por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental. 

La acción del oxígeno es sobre estas moléculas, transformándolas en moléculas pequeñas y simples. Por tal acción el diente refleja la luz generando una percepción óptica de una superficie más clara.

La oxidación es una transformación lenta que consiste en la liberación de iones. En el proceso inicial los anillos de carbono altamente pigmentados son abiertos en cadenas de un color más claro.

Los compuestos de carbono C = C usualmente pigmentados de color amarillo son convertidos en grupos OH- generalmente incoloros. 

FACTORES INTRINSECOS:

Esta pigmentación ocurre cuando algún agente que pigmenta penetra al diente.

La pigmentación se presenta durante o después de la formación del esmalte y la dentina.

Algunos colorantes aparecen en la superficie del diente después de la erupción y otros son resultado de procedimientos odontológicos.

El primer grupo, o sea los naturales (adquiridos) pueden estar en la superficie o incorporado en la estructura dental.

En ocasiones son resultado de defectos en el esmalte o aparecen después de una lesión traumática. El segundo grupo, los iatrogénicos (infligidos) son resultado de procedimientos odontológicos y por lo regular se pueden prevenir. 

MATERIALES PARA ACLARAMIENTO O BLANQUEAMIENTO 

Antes de intentar cambios de color o corregir pigmentaciones es indispensable hacer :

1.      UN DIAGNÓSTICO : Determinar la causa y localización de la pigmentación.

2.      PLAN DE TRATAMIENTO A SEGUIR: Técnica de aclaramiento externo o interno.

3.      PRONÓSTICO: Éxito anticipado a corto y largo plazo.

Es necesario informar al paciente  de estos factores antes de someterlo, al procedimiento, no se deben prometer resultados estéticos que no van a presentarse.

La mayoría de los  productos químicos aclaradores actúan ya sea al oxidar o reducir los agentes. Se disponen de muchas preparaciones, pero las de uso más frecuente, son las soluciones acuosas de peróxido de hidrógeno con diferentes concentraciones. El perborato de sodio y el peróxido de carbamida son compuestos químicos que se degradan de manera gradual ,para liberar bajos niveles de peróxido de hidrógeno. Este último y el de carbamida son los indicados principalmente para aclaramiento externo, mientras que el perborato de sodio, se utiliza para aclaramiento interno. 

PERÓXIDO DE HIDROGENO: 

Es un oxidante poderoso disponible en varias concentraciones, pero la más frecuente es la solución estabilizada al 30 y 35%(Superoxol, Perhydrol). Estas soluciones de alta concentración se deben manejar con cuidado porque son inestables, pierden el oxígeno con rapidez y se volatilizan a no ser que estén refrigeradas. También son cáusticos y queman los tejidos. 

PERBORATO DE SODIO: 

Este agente oxidante esta disponible en forma de polvo o en varias combinaciones comerciales patentadas. Cuando esta fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de oxígeno disponible, es estable cuando esta seco, pero en presencia de ácido, aire caliente o agua se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxígeno efervescente. La mayor parte de las preparaciones son alcalinas, se controlan con mayor facilidad y seguridad. 

PERÓXIDO DE CARBAMIDA: 

Conocida también como peróxido de hidrógeno de urea, esta disponible en concentraciones entre el 3 y 15%. Las preparaciones comerciales populares contienen cerca del 10% de peróxido de carbamida y tienen un pH promedio de 5 a 6.5. Por lo regular, también incluyen glicerina o glucolpropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizante.

El 10% de peróxido de carbamida se descompone en urea, amonio dióxido de carbono y cerca de 3.5% de peróxido de hidrógeno. 

TÉCNICAS DE ACLARAMIENTO INTERNO (NO VITAL).

TÉCNICA TERMOCATÁLITICA:

Se lleva a cabo con la colocación del químico oxidante en la cámara pulpar y después se aplica calor con lámparas calientes, instrumentos flameados o aditamentos de calor eléctricos.

El probable daño con este método es una resorción radicular cervical externa debido a la irritación del cemento y el ligamento periodontal, quizá por el agente oxidante combinado con calor.

Es muy importante aislar el campo operatorio con dique de caucho, previa protección de la encía con petrolato o con los productos disponibles para tal fin.

No se debe intentar colocar la sustancia aclaradora, sin verificar la correcta obturación del conducto y él selle del conducto por debajo del nivel de la encía con algún tipo de polialquenoato de vidrio. 

ACLARAMIENTO INTERNO AMBULATORIO:

Esta técnica se utiliza en todas las situaciones que requieran aclaramiento interno. Es una técnica más segura y requiere de menos tiempo en el consultorio.

El paciente debe estar informado como en todas las anteriores situaciones del procedimiento, tener su respectivo estudio radiológico, fotografías clínicas al inicio y durante el tratamiento,

De igual manera se aísla el campo operatorio con dique de caucho, previa protección de la encía, se retira el material de la restauración de la cavidad de acceso y los materiales de obturación de la cámara, si, se hace necesario se debe eliminar una capa delgada de la dentina pigmentada hacía la superficie vestibular de la cámara con una fresa redonda con pieza de mano de baja velocidad. Esto elimina mucho de la pigmentación concentrada y abre los túbulos dentinarios para una mejor penetración de los químicos.

Retirados los restos de materiales restauradores, se retira la gutapercha , justo por debajo del margen cervical y se sella el conducto con una capa de ionómero de vidrio de no menos de 2mm de gruesa. Luego se limpia la cavidad con solventes de materiales adecuados como solvente de naranja o cloroformo. También se pueden utilizar materiales como el ácido poliacrílico 

Se prepara la pasta aclaradora ambulatoria al mezclar el perborato de sodio y un líquido inerte como el agua, solución salina o solución anestésica. Se empaca  la mezcla en la cámara pulpar con un instrumento de plástico, se retiran los excesos y se coloca una obturación temporal por dos semanas. D e acuerdo al éxito obtenido se puede repetir el tratamiento al mes siguiente.

La creencia frecuente es recomendar un sobreaclaramiento, debido a la probable repigmentación, pero no es aconsejable puesto que un diente muy blanco su efecto óptico podría ser tan desagradable como un diente oscuro.

Aunque con frecuencia los resultados finales son excelentes, en ocasiones solo se obtiene un aclaramiento parcial. Es sorprendente notar que el paciente a menudo está satisfecho con una mejoría modesta y no espera perfección. Por tanto, es válido tratar el aclaramiento interno.  

EXITOS Y FRACASOS EN EL ACLARAMIENTO INTRACORONAL. 

En Jerusalén, Rostein y cols., que después de un año no pudieron detectar diferencia en el cambio de color si utilizaban agua con perborato de sodio o peróxido de hidrógeno. Llegaron a la conclusión de que el peróxido de hidrógeno parece ser innecesario.

Harrington y Natkin comunicaron resultados traumáticos cuando combinaron estos métodos: Superoxol calentado en el diente mediante aclaramiento con lámpara o calor seguido de un pequeño chorro de superoxol y perborato de sodio sellado en la cámara. Algunos pacientes jóvenes desarrollaron resorción cervical externa grave poco después que se aclaró el diente. Los autores plantearon la hipótesis de que el daño pudo ser causado por el baño de superoxol a través de los túbulos dentinales, lo que produjo resorción inflamatoria crónica en la región cervical.

Un grupo alemán, dada la sospecha de que el pH de los agentes aclaradores pueda ser la causa de la resorción cervical, puso a prueba el pH de tres tipos de perborato sódico:

Perborato sódico-monohidrato
Perborato sódico-trihidrato
Perborato sódico-tetrahidrato

Esta prueba se realizó en la inserción y siete días más tarde, encontraron que la alcalinidad ascendía de un pH de 7.0 hasta 11.0. Recomendaron que el pH de la mezcla utilizada se verificara para evitar la posible resorción de la raíz después del aclaramiento.

Un grupo de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, observó la posibilidad de prevenir la filtración lineal a nivel cervical cuando la obturación de gutapercha se cubría con un mínimo de 2.0mm de Cavit hasta el nivel de la unión del cemento con el esmalte.

Rotstein, comunicó que el peróxido de hidrógeno puede eliminarse por completo del diente mediante la irrigación con catalasa después de terminado el procedimiento.

Snyder, informó inflamación periradicular después del tratamiento, en casos de obturaciones de conductos mal condensadas.Brown, informo que en el éxito a largo plazo el 7.5% de los dientes aclarados “satisfactoriamente” se volvían a manchar casi inmediatamente, junto con 46.3% que desarrollaban “alguna regresión de color”.Sólo 28.7% de sus 80 casos originales fueron por completo satisfactorios después de cinco años.

Howell también informó que la regresión del color tendrá lugar en cerca del 50% de los dientes aclarados después de un año.