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GRAFICA No. 1: Interpretación de la pápulas |
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
PREPARACIÓN DE LA VACUNA
En teoría, se toman 2.5 ml de la dilución con la que se obtuvo el endpoint, pero para efectos de disminuír el volumen de la vacuna y para ahorrar extractos, se toman 0.1ml de dos diluciones más concentradas y se envasan en un frasco vacío estéril.
Por ejemplo, si se obtuvo el endpoint para ácaros en la dilución #4, se toma 0.1ml de la dilución #2. Al mezclar los alergenos en el frasco del paciente, se debe completar con solución salina fenolada 0.4% hasta lograr un volumen final de 2.5 cc (6).
INICIO Y MANTENIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA
Las pruebas constituyen la primera dosis de la vacuna; se han descrito diversos protocolos de seguimiento a los pacientes.
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GRAFICA No. 1: Interpretación de la pápulas |
En nuestra experiencia, se obtienen resultados óptimos aplicando en forma subcutánea, cada semana, en el brazo o en el muslo, con jeringa de insulina, dosis de la vacuna, iniciando con 0.10 ml por 3 dosis, e incrementando cada 3 semanas en 0.05 ml; es decir, se inicia con 0.10 ml por tres semanas, se sigue con 0.15 ml por tres semanas más, luego con 0.20 por igual tiempo y así sucesivamente. En caso de que en esta fase de incrementos graduales de volumen se presente un recrudecimiento de los síntomas alérgicos, se supone una elevación de niveles de Ig E específica, por lo cual se le indica al paciente que "regrese" a la anterior dilución, la cual se mantendrá según la respuesta futura. La dosis óptima se obtiene con el volumen que mantenga al paciente libre de síntomas alérgicos por 15 días. Una vez lograda esta dosis óptima, se aplica con intervalos de 15 días por 2 - 3 meses; posteriormente cada mes por 6 - 8 meses, hasta que el paciente solo requiere la aplicación de la vacuna, cuando sospecha que va a presentar síntomas alérgicos o cuando va a exponerse intensamente a uno de los alergenos identificados en las pruebas. Hasta el momento en que se determine la dosis óptima, es conveniente que el paciente reciba la dosis directamente por el médico en el consultorio para controlar posibles reacciones adversas, o para evitar el olvido de la dosis por parte del paciente; posteriormente, en la fase de mantenimiento, se le puede instruir al paciente para que él mismo lo haga. La dosis máxima permitida puede llegar hasta 0.60 ml, sin embargo, la mayoría de los pacientes alcanzan la dosis óptima antes de los 0.30 ml.
El tiempo total de tratamiento es variable; mientras más tiempo sea aplicada la vacuna, más consistente a largo plazo será la inmunización, pero como tiempo mínimo, se ha propuesto un período de 1.5 años, hasta 3 - 4 años, tiempo a lo largo del cual será evidente una mejoría marcada de los síntomas, notada a partir de las primeras 3 dosis del tratamiento, y en el que el paciente, si no ha mejorado totalmente, sí habrá desarrollado un mayor umbral alérgico, que le permitirá exponerse con mayor intensidad a un alergeno, que antes del tratamiento requería contactos mínimos para desencadenar una crisis alérgica.
Es notable el que la mayoría de estos pacientes no necesitan consumir más medicamentos adicionales además de la vacuna, pero también se debe aclarar que es posible que cualquier paciente se sensibilice frente a nuevos alergenos, ya sea por cambios en su ambiente, vivienda, sitios de trabajo, etc, lo que indicaría la realización de nuevas pruebas para vacunar con nuevos extractos.
No está contraindicado el uso concomitante de inmunoterapia más antihistamínicos y/o corticoides (no hay publicaciones al respecto), pero se recomienda evitar su uso, con el fin de no fomentar los tratamientos tipo "escopetazo".
Es muy importante resaltar, que aunque la
inmunización es muy efectiva, es mandatorio que el paciente, en
la medida de lo racionalmente posible, continúe con las medidas
ambientales de evitación de alergenos y de control de polvo
casero. 
SITUACIONES ESPECIALES
Es común que durante las pruebas cutáneas se presenten diferentes reacciones que dificulten la interpretación de los resultados, la más frecuente es la respuesta flash, de causa incierta, en la que después de una secuencia de pápulas normal, se presenta una pápula con un diámetro exagerado, por ejemplo, de 4mm, se pasa a 14mm. Para determinar con exactitud el endpoint, se puede tomar como tal dos diluciones más fuertes; por ejemplo, si el flashpoint apareció en la dilución #3, se toma como endpoint la dilución #5. Otra alternativa es repetir en otra sesión las pruebas que hayan mostrado esta respuesta. En caso de que se obtenga una pápula de 7 mm para un extracto en la dilución #6, se debe preparar una dilución #7 y #8 para confirmar la secuencia, esto ocurre cuando un paciente es alérgico en extremo a un alergeno (ácaro o polvo casero) y se requieren exposiciones ínfimas para que se desencadene una respuesta alérgica, en muchos casos severa. Otra respuesta es la llamada en "reloj de arena" por la configuración decreciente y posteriormente creciente de las pápulas; esto se soluciona repitiendo la prueba o tomando como endpoint la primera pápula de 7 mm que aparezca.
En el caso de que la dilución #2 no presente variación de la pápula, se considera como respuesta negativa; si se obtiene una pápula de 5 mm en la dilución #2, puede omitirse la preparación de la vacuna e insistirse en la evitación del alergeno, a menos que sea el caso del extracto de pelo de perro o gato en un paciente veterinario de profesión, en el que sí se indica la inmunización (4,6,8,10).
Una situación que puede presentarse, es
cuando el paciente sufre, durante la fase de mantenimiento, una
exacerbación de síntomas alérgicos por exposición a un nuevo
alergeno, en este caso se administran antihistamínicos o
corticoides por un período corto y se continúa con el
protocolo. Si el paciente presenta un cuadro gripal, se pospone
por una semana la dosis de la vacuna.
RIESGOS DE LA INMUNOTERAPIA
El riesgo de una reacción adversa en pruebas percutáneas es del 0.04%.
En pruebas intradérmicas es del 1-2% pero en pacientes de alto riesgo cardiopulmonar; ya que sabemos que estos pacientes tienen contraindicación para ser sometidos a estas pruebas, el riesgo se minimiza casi a 0% debido a la muy débil concentración de alergeno con que se inician las pruebas y debido al aumento paulatino de la dosis de mantenimiento.
En el Reino Unido se documentaron 2 casos
de muertes durante las pruebas, por lo cual la SET fue rechazada
en la Unión Europea durante muchos años, sin embargo, después
de investigaciones, se determinó que los decesos se produjeron
porque se trataba de pacientes de alto riesgo coronario y
pulmonar, en quienes las pruebas se iniciaron no con la dilución
#6, sino con diluciones muy concentradas, es decir, las
complicaciones no fueron inherentes a la técnica sino al
entrenamiento del médico (11).
COSTO VS. EFECTIVIDAD
Los Estadounidenses, muy dados a evaluar
este aspecto, determinaron que 3 años de tratamiento
farmacológico incluyendo citas, controles, drogas, etc., en un
período de 3 años, cuestan U$3.600, comparados con U$3.744 del
tratamiento integral de inmunoterapia con alergenos, haciendo la
salvedad de que después de los tres años, al suspender la
medicación antialérgica, los síntomas indefectiblemente van a
reaparecer, mientras que después de la inmunoterapia, se pueden
garantizar períodos de remisión casi total hasta de 5 años
más (12).
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Estudios serios, estadísticamente
significativos, evaluados por expertos independientes, han
demostrado que comparativamente con las técnicas de escarificación
y pinchazo, la técnica de Titración cutánea de punto final
reporta resultados consistentemente superiores (13).
PERSPECTIVAS HACIA EL FUTURO
Las técnicas de inmunoterapia en estudio hacia el futuro incluyen la administración de alergenos por vía oral, sublingual y tópica nasal; sin embargo, múltiples inconvenientes se han presentado dadas la dificultades para lograr características farmacodinámicas y farmacocinéticas que permitan la inmunización efectiva frente a alergenos inhalados. Otro campo en el que se podrá esperar evoluciones importantes, es el del aislamiento de alergenos "propios", es decir, que las vacunas se realicen con los alergenos obtenidos a partir de recolecciones sistemáticas en la casa, oficina o ambiente de cada paciente, pero son evidentes los costos que esto implicaría (14,4). También es relevante mencionar que las alergias a alimentos deben ser manejadas con otras alternativas diagnósticas, como por ejemplo, la prueba de anticuerpo de antígeno leucocitario (ALCAT) (15).
La Inmunoterapia con alergenos, según la técnica de titración de punto final (SET), es hoy en día la alternativa más efectiva y racionalmente segura en el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica. El conocimiento de la aerobiología local, la adecuada selección de los extractos, la correcta aplicación, interpretación de las pruebas y una adecuada selección de los pacientes así como un estricto seguimiento a los mismos, garantizará la obtención de resultados óptimos en el tratamiento de esta enfermedad crónica.
Por otro lado, consideramos que es necesario que las diferentes especialidades que manejan estas patologías "convivan pacíficamente" en aras del beneficio de los pacientes, muchas veces sometidos a múltiples tratamientos mal llamados curativos.
Treatment of allergic rhinitis has become a constant challenge to the otolaryngologist; the great availability of drugs, since first generation antihistaminics to topical nasal corticoids, show the clear disadvantage that once suspended, alergic symptoms reappear. Immunotherapy with allergens is nowadays the most trustable diagnostic and therapeutic method in treatment of inhalant allergies. Skin endpoint titration (SET) is very safe, longterm effective and is very close to the so called "gold standard cutaneous response". Tha appliance of this technique requires a highly strict trainning that includes allergen selection, application ot intradermal tests, reading tests and maintenance of therapy.
The present paper shows the basic theoretical and practical principles of the SET technique and its clinical application in the allergic patient.
Keywords: Allergic rhinitis, immunotherapy with allergens, intradermal tests, skinendpoint titration, SET, vaccine.
Agradecimientos:
A los Drs. Vicente Rodríguez, Rafael Reyes y Alvaro Pedraza por
el entrenamiento y la continua adquisición de experiencias en el
campo de la inmunoterapia con alergenos.
Correspondencia: Juan Camilo Ospina G. MD. Carrera 23 # 47 - 51 consultorio 3N 10. Tel. 2873583. Santafé de Bogotá D.C. e-mail: jkia@hotmail.com
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