REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Osteotomía periacetabular para el tratamiento de la displasia de cadera en adultos.

Resultados a corto plazo

Se realizaron 21 procedimientos de Ganz en el período de estudio. De estos 21 pacientes, 2 no se incluyeron en el análisis de los resultados, uno por pérdida de seguimiento y otro por imposibilidad para recolectar los datos de la historia clínica. Este último paciente perdió completamente la corrección lograda intraopera-toriamente debido a apoyo completo prematuro de la extremidad sin autorización médica.

De los 21 pacientes, 19 tuvieron seguimiento clínico y radiológico completo, 19 eran mujeres y dos eran hombres. El promedio de edad al momento de la cirugía fue de 30 años (entre 17-40 años), y el promedio de seguimiento de 11 meses (4-20 meses). Un paciente había sido sometido a osteotomía femoral intertrocantérica, un paciente a reducción abierta de luxación congénita de la cadera ipsilateral y otro a reemplazo total de cadera contralateral. Dos de los pacientes requirieron procedimientos concomitantes, uno requirió reposicionamiento del trocánter mayor y otro retiro de material de osteosíntesis de osteotomía femoral. La duración del procedimiento fue en promedio de 2.2 horas (2 a 4 horas), el sangrado promedio fue de 821 cc (600 a 1.000 cc).

Escala de Harris

El promedio preoperatorio de la escala de Harris era de 53.9 puntos (43 a 72 puntos), la cual mejoró a un promedio de 89.8 puntos (85.1 a 97 puntos).

Todos los pacientes presentaron algún grado de mejoría en el puntaje de la escala funcional, con un promedio de mejoría de 35.9 puntos.

Fueron analizadas las diferentes categorías de la escala funcional de Harris:

• Dolor: todos los pacientes obtuvieron algún grado de mejoría, de un puntaje promedio preoperatorio de 16.47 se pasó a 43.06 en el postoperatorio (total de puntos posibles: 44).

• Función: se logró mejoría en 18 de los 19 pacientes, el otro paciente persistió con igual función. El promedio preoperatorio fue de 29.7 puntos y el postoperatorio de 39.1, con mejoría media de 9.4 puntos (total puntos posibles: 47). Cinco pacientes presentaban cojera moderada a severa antes de la cirugía la cual en todos los casos mejoró a cojera leve o ausencia de cojera. De los 10 pacientes con cojera leve, 7 mejoraron completamente. Tres pacientes utilizaban soporte externo para la marcha antes de la cirugía, de los cuales ninguno utiliza soporte externo actualmente.

• Movilidad: los arcos de movimiento mostraron disminución en 8 pacientes, mejoría en 3 pacientes y permanecieron sin cambios 8 pacientes. El puntaje promedio preoperatorio asignado por la escala a los arcos de movimiento fue de 3.7 y en el postoperatorio de 3.6 (total puntos posibles: 5).

 

Escala análoga del dolor

En la evaluación preoperatoria todos los pacientes entrevistados referían un dolor clasificado entre moderado a severo (puntaje de 5/10 o mayor en la escala visual análoga) para un promedio de 7.12, en la evaluación postoperatoria todos los pacientes localizaron el dolor en la escala por debajo de 5 puntos, promedio: 0.83. El promedio de mejoría del dolor fue de 6.29 puntos. Todos los pacientes presentaron algún grado de mejoría y en la actualidad ninguno requiere analgésicos.

Análisis radiográfico

El ángulo CE medido en la radiografía anteroposterior promedio en el preoperatorio era de 11 grados (0 a 25 grados) y el postoperatorio de 44.1 grados (18 a 60 grados) para un promedio de corrección de 33.1 grados en el cubrimiento lateral. El ángulo CE anterior (proyección falso perfil) fue de 12.7 grados en 3 pacientes evaluados en el preoperatorio y de 45.7 (22-60 grados) en el postoperatorio para un promedio de corrección de 33 grados. El índice acetabular de carga era de 20.25 grados (10-30 grados) antes de la cirugía y disminuyó a 3.79 grados (0-21 grados) posterior a la intervención. En cuanto a la lateralización, doce de los pacientes presentaron desplazamiento medial, 4 pacientes lateralización y 3 pacientes permanecieron sin cambios (figura 3).

Fig. 3. Radiografía de osteotomía de Ganz consolidada con adecuada corrección.

De los 19 pacientes, 10 presentaban cambios artrósicos clasificados como Tönnis I en las radiografías preoperatorias, 6 pacientes fueron clasificados como Tönnis II, y 3 pacientes como Tönnis III. En la evaluación postoperatoria desaparecieron los quistes subcondrales en una paciente clasificada como Tönnis II y por lo tanto 11 pacientes fueron considerados como Tönnis I en el postoperatorio.

Complicaciones postoperatorias

La complicación más frecuente fue la anestesia o hipoestesia en el territorio del femorocutáneo en 16 pacientes (84.2%), de los cuales 4 fueron debido a sección completa del nervio. En una paciente se presentó infección superficial de la herida tratada con antibióticos con resolución completa. En un paciente se presentó dolor de tipo neuropático en miembro inferior que requirió manejo por clínica del dolor con resolución de la sintomatología. Una paciente no incluida en el análisis de los resultados quien tiene secuelas de poliomielitis y debilidad marcada del cuadriceps en la extremidad contralateral a la operada, presentó pérdida de la corrección de la osteotomía ocasionada por apoyo completo de la extremidad en forma prematura. Un paciente presentó pseudoartrosis del isquión, un paciente pseudoartrosis del pubis, y uno del isquión y el pubis (figura 4). En tres de los pacientes se presentó ruptura de los tornillos y en uno de ellos protrusio acetabular moderado cuya magnitud no aumentó después de consolidada la osteotomía.

Fig. 4. Pseudoartrosis de osteotomías de ramas iliopubia e ilioisquiática y protrusio acetabular leve.

Existen muchas alternativas para el tratamiento de la displasia acetabular residual del adulto, desde la simple observación hasta el reemplazo total de la cadera, pasando por los diferentes tipos de osteotomías25. El reemplazo total de la cadera, considerado en algún momento una solución adecuada por los buenos resultados a corto plazo, ha demostrado una alta incidencia de aflojamiento aséptico, osteolisis y necesidad de revisión de los componentes en pacientes jóvenes32. Por tal razón los esfuerzos en estos pacientes deben dirigirse a disminuir, en lo posible, la necesidad de este tipo de procedi-mientos. Con este propósito han sido desa-rrollados diversos tipos de osteotomías pélvicas que mejoran el cubrimiento acetabular25, 35. Los procedimientos de elección en pacientes jóvenes con grados leves a moderados de osteoartrosis deben ser las osteotomías reorientadoras, sin embargo, por su dificultad técnica y exigencia carecen de popularidad y por el contrario siguen siendo los procedimientos de aumentación (Chiari y Techos) los más utilizados incluso en estadios tempranos de la enfermedad. La osteotomía de Chiari a pesar de ser un procedimiento atractivo, debido a la posibilidad de desplazar internamente el centro de giro de la cadera y dar un cubrimiento aparente a la cabeza femoral, no ha demostrado ser útil en detener los cambios degenerativos de la articulación. Entre el 20 y el 79% de los pacientes a los que se les realiza la osteotomía de Chiari desarrollan cambios degenerativos progresivos a pesar del procedimiento24, 37.

Las osteotomías reorientadoras acetabulares, buscan una corrección más fisiológica al problema y han demostrado buenos resultados clínicos en seguimientos a mediano plazo. Recientemente Siebenrock y cols.37. Publicaron los resultados de las primeras 75 osteotomías periacetabulares realizadas por Ganz, con un seguimiento pro-medio de 11.3 años. El 82% de las caderas se encontraban preservadas al momento del último seguimiento y el 73% mostraba un resultado clínico excelente o bueno de acuerdo al puntaje en las escalas de D’Aubigne y Harris. Los mejores resultados fueron obtenidos en los pacientes a los que se les realizó el procedimiento en estadios iniciales de osteoartrosis (Tönnis 0-1). Radiológicamente hubo una mejoría promedio de 28o en el ángulo de Wiberg, y 24o en el ángulo de cubrimiento anterior. Trumble y cols.41, realizaron un seguimiento promedio de 4 años encontrando buenos resultados en 83% de las caderas tratadas con esta osteotomía. El resultado fue excelente o bueno en el 90% de los pacientes con osteoartrosis leve a moderada. La mejoría radiológica fue de 24o en el ángulo de cubrimiento lateral y 25o en el ángulo de cubrimiento anterior. Matta y cols.21, en un seguimiento promedio de 4 años reportan buenos o excelentes resultados en 76% de los pacientes con osteoartrosis leve a moderada, y sólo 12% de malos resultados en los pacientes con osteoartrosis avanzada. Se obtuvo una mejoría de los ángulos de cubrimiento lateral y anterior de 28o y 27o respectivamente. Recientemente Crockarell y Trousdale5 publicaron el resultado de 21 osteotomías periacetabulares encontrando una mejoría media de 24 puntos en la escala funcional de Harris con un seguimiento promedio de 38 meses y evidenciaron un aumento en el ángulo CE de cubrimiento lateral de 22o y anterior de 44o, sin embargo, no reportan casos de pinzamiento anterior.

Nuestros resultados son comparables a los descritos en la literatura en cuanto a los buenos resultados obtenidos en pacientes con osteoartrosis leve a moderada. Solamente fueron incluidos dos pacientes con osteoartrosis grado III, los cuales aunque tuvieron un resultado clínico aceptable, experimentaron un menor grado de mejoría que los demás pacientes. Radiológicamente encontramos una mejoría en los ángulos de cubrimiento anterior y lateral de 33o, no hubo evidencia de pinzamiento anterior en ninguno de los pacientes en el seguimiento postoperatorio.

Las complicaciones de mayor gravedad que han sido asociadas a este tipo de osteotomías son el sangrado excesivo, que parece disminuir a medida que el cirujano adquiere experiencia, y las osteotomías intraarticulares o las que comprometen la columna posterior, que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con deformidad severa de la pelvis8, 15. Las complicaciones de mayor frecuencia son la neuroapraxia del nervio femorocutáneo, transitoria en la mayoría de los casos; y la osificación heterotópica que produce limitaciones funcionales de grado variable en el postoperatorio. Otras complica-ciones menos frecuentemente reportadas en la literatura son el pizamiento de femoroacetabular anterior, la neuroapraxia del nervio crural, la parálisis del nervio ciático, específicamente de la rama peronera, y la pseudoartrosis de las ramas ilio e isquiopúbicas2, 5, 8, 15 16, 21, 22, 28, 29, 33, 37, 40, 41. Davey6 en un estudio reciente sugiere que la curva de aprendizaje del cirujano es de vital importancia en la disminución de las complicaciones.

En nuestra serie se corrobora la gran incidencia de complicaciones relacionadas con el nervio femorocutáneo, y es importante anotar la ausencia de osificación heterotópica y la baja incidencia de no unión, pese a las grandes correcciones obtenidas. Esto puede atribuirse en parte a la disección limitada a la cara interna de la pelvis, preservando las inserciones musculares y la vascularidad de la tabla externa del iliaco.

Los resultados obtenidos en nuestra institución son alentadores, pero son el producto de un seguimiento a corto plazo; consideramos prudente esperar a tener un seguimiento más prolon-gado y una serie mayor de pacientes que sea comparable con otras series reportadas en la literatura que nos permita realizar recomendaciones más específicas sobre las indicaciones, técnica quirúrgica y pronóstico de este procedimiento.