El dolor no es el primer síntoma que se presenta en condiciones patológicas de los senos paranasales (SP) y su presencia indica generalmente que el proceso patológico de los SP se ha extendido más allá de los límites de los senos, esta en una fase aguda o ha conllevado a complicaciones comunes como abscesos, mucoceles, y/o meningitis 20-24. Los factores patológicos que afectan los SP son procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos; estas condiciones pueden iniciarse de manera asintomática, sintomática o bien; manifestarse mediante reacciones inespecíficas como mareo en ausencia de causas otológicas 25-27. Es inusual llegar a un diagnóstico de problemas en los SP sin presencia de hallazgos anormales en el exámen nasal (engrosamiento de turbinas, edema, pólipos nasales o eritema generalizado); las radiografías convencionales ayudan a corroborar el diagnóstico 28. El dolor generado por los SP generalmente es sordo, no pulsátil, aumenta con movimientos de la cabeza, tos y estornudo, al igual que con inclinación del cuerpo y puede ser modificado por cambios de clima, alergias y cambios barométricos. También pueden presentarse síntomas y signos tales como congestión nasal, cambios olfatorios, cambios en la densidad o color del flujo nasal, fiebre, halitosis, tos, irritabilidad, hinchazón y eritema. Sinembargo, hay que tener en consideración que estos signos no son patognomónicos de sinusitis, motivo por el cual ciertos casos son difíciles de diagnosticar, especialmente cuando están involucradas las ramas I y II del trigémino debido a que estas pueden imitar patologías de los SP. El diagnóstico diferencial en este tipo de desórdenes debe descartar problemas en estructuras adyacentes como dientes, glándulas salivares, condiciones neurálgicas (ganglio esfenopalatino), DTM y cefaleas de tipo tensional 29. En el caso contrario es también frecuente que las patologías en los SP (sinusitis) puedan presentarse con dolor en estructuras adyacentes y deben ser tenidos en consideración como fuente potencial de dolor. El dolor en la región frontal puede ser causado por sinusitis frontal, la etmoiditis refiere dolor a las órbitas, los senos esfenoidales refieren dolor al vertex u otras partes del cráneo y la sinusitis maxilar se asocia generalmente con dolor o sensibilidad en la maxila y/o dientes posterosuperiores 30. Debido a la cercanía del seno maxilar con los dientes, estos pueden verse afectados y el dolor puede referirse recíprocamente; sinembargo cuando el problema primario es en los senos paranasales, estos generalmente se ven afectados bilateralmente y los dientes aunque permanecen vitales ante pruebas eléctricas pulpares, pueden presentar dolor a la percusión pero sin signos de infección a nivel intraoral. En las odontalgias que generalmente son causadas por sinusitis del seno maxilar; el paciente reporta dolor sordo y continuo en los dientes y sensación de extrusión de los mismos, condición que puede estar acompañada de congestión nasal, dolor a la presión en el área de la maxila, fiebre, molestia retroorbital, malestar general y descarga purulenta por la nariz.

Dentro de esta categoría están incluídas principalmente las cefaleas tipo migraña, cluster y el paroxismo hemicraneano. Este tipo de desórdenes neurovasculares pueden referir dolor a los dientes. El dolor se presenta espontáneo, variable y pulsátil que simula al dolor dental. El dolor posee períodos de remisión o exacerbación en días, meses o años que además puede presentar un comportamiento temporal que aparece en momentos similares durante el día, semana o mes. Una explicación por una causa local a nivel dental es ausente y los bloqueos anestésicos producen resultados confusos. Sin embargo, debido a que usualmente en este tipo de odontalgias no se presenta de manera conjunta varios de los síntomas clásicos que caracterizan a estas condiciones, sino por el contrario los síntomas "típicos" se presentan solos y de una manera atípica, solo se puede llegar al diagnóstico si el clínico está familiarizado con las características específicas de estos desórdenes.

La Migraña es un desorden común que afecta a la población y aunque los valores epidemiológicos varían en un amplio rango, esta se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres con una prevalencia del 18% y 6%, respectivamente 31-35. Sin embargo, esta diferencia entre sexos no se presenta antes de la pubertad; la prevalencia en mujeres aumenta después de la menarquia y disminuye para ambos sexos después de los cuarenta años, permaneciendo más elevada en las mujeres32,34. El tiempo de iniciación de las migrañas ocurre generalmente entre los 6 y 25 años, con mayores picos de incidencia a la edad de 12 años 32,34. Este tipo de cefalea se caracteriza por la presencia de dolor unilateral (75% de los casos), pulsátil o palpitante que puede variar considerablemente en intensidad, frecuencia y duración. El dolor usualmente está acompañado de fotofobia, fonofobia, sonofobia, náusea y/o vómito, en donde el individuo generalmente solicita descansar o dormir en un lugar oscuro y sin ruido 36.

Las dos formas más frecuentes de migraña son la migraña sin aura (común) y la migraña con aura (clásica). El término aura se refiere a síntomas neurológicos focales que acompañan el episodio migrañoso; que evoluciona en un período de 5 a 20 minutos, y usualmente dura un poco menos de una hora. Se manifiesta con disturbios visuales (puntos negros o ciegos, destellos de luces o colores con patrones de zig-zag), disturbios motores (debilitamiento) y del habla. Estos disturbios no deben ser confundidos con el prodromo, que corresponde a los síntomas premonitorios que aparecen aproximadamente en el 40% de estos pacientes. Estos síntomas usualmente son vagos, e incluyen letargo, bostezoexcesivo, depresión, hiperactividad, cambios en el estado de ánimo, retención de líquidos e incremento del apetito. Tanto el prodomo como el aura deben ser tenidos en consideración en la estrategia de manejo del paciente 36.

Factores como la ingesta de bebidas alcohólicas, cafeína, cierto tipo de alimentos (quesos, enlatados, comida china), el acto de fumar, cambios en el clima y otros menos específicos como actividad física, stress y tensión mental han sido reconocidos como factores agravantes de la migraña y por lo tanto deben ser considerados dentro del manejo integral del paciente 37. Por otra parte existe evidencia que implica los factores genéticos y hormonales (mestruación) dentro de la patogénesis de esta condición 38,39. Aunque las migrañas generalmente no sobrepasan la línea bipupilar, se han descrito variantes en otras áreas, como el cuello. En la actualidad el término general usado para esta condición es carotidinia. La carotidinia es una entidad inespecífica e idiopática que se presenta a nivel del cuello. El dolor es reportado como sordo, pulsátil, punzante, con intensidad variada, generalmente se localiza en la región lateral del cuello y área de la carotida común (especialmente en la bifurcación y sus grandes ramas), refiriendo dolor a la cara, cabeza, mandíbula o dientes. No se presentan hallazgos que evidencien enfermedad orgánica obvia y usualmente tampoco se manifiestan signos de infección sistémica40,41. Simultáneamente se puede presentar congestión nasal, sensación de frío, eritema faríngeo moderado, aumento en niveles de sedimentación eritrocítica, tínitus y/o vértigo. Otros factores como masticación, movimientos de la cabeza, el acto de bostezar, toser y estornudar han sido reportados como agravantes 42,-43. Estos hacen que el diagnóstico pueda tornarse dificultoso.

La duración es imprecisa, sinembargo la literatura reporta casos crónicos y agudos. Cuando el dolor se manifiesta de forma aguda, puede durar de 1 a 2 semanas y luego desaparecer sin ninguna intervención. El manejo es farmacológico, con medicamentos que incluyen agentes antimigrañosos, esteroides y/o aspirina 44,45.

El manejo de las migrañas puede ser farmacológico y no farmacológico46-48. La terapia no farmacológica incluye técnicas de relajación, retroalimentación, hipnosis, sicoterapia y placas oclusales. El manejo farmacológico puede ser preventivo o abortivo, dependiendo de la severidad, duración y frecuencia de los episodios de dolor. Los fármacos más frecuentemente utilizados son los anti-inflamatorios no esteroides (AINES), derivados del ERGOT y bloqueadores beta y de canales de calcio. Debido a que actualmente la evidencia sugiere que una perturbación en la actividad neural del sistema serotoninérgico es un precursor importante de las migrañas, drogas agonistas de la serotonina como Dihidroergotamine y Sumatriptan son frecuentemente utilizadas en casos severos donde se pretende abortar el episodio doloroso. Debido a la alta efectividad de estos fármacos, estos son considerados de manera importante para corroborar el diagnóstico cuando son administrados 49.

La cefalea de tipo Cluster (DCTC) Este tipo de dolor de cabeza es poco frecuente, con una prevalencia estimada que varía entre el 0.0005% y 2.4%. A diferencia de las migrañas, es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación aproximada de 5 a 1 respectivamente; la edad de iniciación de este desorden se presenta generalmente entre los 20 y 40 años 50,51. El dolor es de muy alta intensidad con localización unilateral y se manifiesta generalmente en la región ocular, frontal y temporal. También ha sido reportado en las regiones infraorbital, maxilar, zona posterior de cuello, mandíbula, zona auricular, región suboccipital y el área de la arteria carótida localizada en la región anterior del cuello 52,53. Los episodios de dolor se manifiestan abruptamente; el dolor alcanza su máxima intensidad en un tiempo aproximado de 10 a 15 minutos, para luego permanecer por un período de 15 minutos a 3 horas, con duración promedio de 1 hora. Los episodios de dolor o "cluster" pueden manifestarse durante períodos de cuatro a ocho semanas, con frecuencia de uno a ocho ataques por día y períodos de remisión de los ataques dolorosos de entre seis meses y dos años. El DC se manifiesta generalmente a la misma hora del día y aproximadamente en más del 50% de los pacientes ocurre durante el sueño. Esto sugiere una asociación de las estructuras hipotalámicas en su etiología, especialmente por la respuesta de la cefalea a la terapia con oxígeno y por la manifestación del dolor ante cambios de altitud y apnea del sueño; estas condiciones estan asociadas al ritmo circadiano y a los centros reguladores del consumo de oxígeno, lo que pudiera explicar la periodicidad exacta para la aparición del dolor y la respuesta positiva a la terapia con oxígeno 54,57. Los DCTC no presentan aura o prodromo pero se caracterizan por la manifestación de síntomas autónomos como lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis, edema ocular, hiperemia conjuntival, sensibilidad facial y/o del cuero cabelludo y bradicardia entre otros 53,54. Otros desórdenes reconocidos como variantes del DCTC debido a la presencia de síntomas autónomicos y localización unilateral, son el paroxismo hemicraneano y el "Sunct" (forma neurálgica unilateral de corta duración con lacrimación e hiperemia conjuntival), condiciones que deben ser consideradas dentro del diagnóstico diferencial 58,59. Factores como el consumo de bebidas alcohólicas en pequeñas cantidades (alto consumo causa el efecto opuesto), histamina y nitroglicerina han sido identificados como provocadores del dolor y constituyen una herramienta más para el dignóstico. La predisposición familiar y el hábito de fumar son condiciones que parecen estar asociadas a este desórden doloroso 53,54.

El reconocimiento de un DCTC puede ser una tarea complicada debido a la localización variada del dolor, la aparición esporádica y los síntomas asociados, no siendo infrecuente la instauración de tratamientos innecesarios (iatrogénicos) 60. En un estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de cefaleas cluster se reportó que el 43% había consultado a un odontólogo y recibido tratamiento odontológico antes de que el manejo apropiado fuera ofrecido. El manejo es farmacológico, similar al de las migrañas; la inhalación de oxígeno y el uso de lidocaína intranasal también forman parte de la terapia de manejo 61.

El Paroxismo Hemicraniano (PH) tiene características similares a los DCTC" y por esa razón algunos autores lo refieren como una variante de este mismo. El PH es una entidad poco frecuente con una prevalencia estimada de 0.0021 que presenta una leve tendencia a manifestarse más en mujeres que en hombres con un radio aproximado de 2 a 1 (especialmente en casos crónicos) 62. La edad de iniciación de este desórden oscila en un promedio de 33 años, aunque la literatura reporta casos entre los 6 y 81 años. No existe evidencia de historia familiar en esta condición 62. El dolor se presenta de manera unilateral, con intensidad moderada a severa, punzante, pulsátil, y en algunas ocasiones migra hacia el lado opuesto. Se localiza generalmente en la región ocular, temporal, maxilar y frontal; otras áreas como la nuca, zona occipital y retro-orbital son también afectadas. Generalmente el movimiento del cuello es un factor desencadenante frecuente de los episodios dolorosos 62-64. Los episodios de dolor se manifiestan de 1 a 40 veces por día (promedio de 15/día), con una duración de 5 a 20 minutos (con rango de 2 a 120 minutos), la cual es menor que en los DCTC 62. El PH puede presentarse en forma crónica o episódica, esta última es más fácilmante confundida con los DC tipo cluster debido a la similitud en la periodicidad de los cuadros dolorosos, por lo tanto puede ser fácilmente mal diagnosticada 65,66. Sinembargo en cualquiera de los casos de PH, hay una respuesta clara y absoluta a terapia con indometacina, lo cual ayuda a diferenciarlos de otras condiciones dolorosas y es parte decisiva del proceso diagnóstico, aunque la sintomatología pueda presentarse en los dientes u otras estructuras orofaciales 67.

La odontalgia causada por una neuralgia es caracterizada por un dolor repentino, apuñalante, severo y espontáneo que dura por segundos o mínutos. La neuralgia que generalmente es responsable de referir dolor a los dientes es la neuralgia trigeminal. La NT es una condición poco frecuente con una prevalencia estimada en la población general de 155 en un millón y una incidencia de 4.3, con tendencia a presentarse mayormente en mujeres que en hombres en un radio aproximado de 2:1 y una leve asociación familiar 68,69. La edad de iniciación es generalmente después de los 20 años, alcanzando sus mayores picos de aparición después de la quinta década. Los paroxismos de dolor son muy intensos, unilaterales en un 95%, y aunque pueden manifestarse de manera bilateral no se presentan simultáneamente en ambos lados.70 El dolor es reportado como "disparos eléctricos", punzante, apuñalante y dura generalmente entre 10 y 30 segundos; muy ocasionalmente presenta duración de más de un minuto. Existen períodos de remisión entre los ataques dolorosos que varían de semanas a meses e inclusive años. Esto hace que en muchos casos los pacientes olviden fácilmente los episodios dolorosos previos. El dolor sigue la distribución de la división trigeminal afectada, siendo las ramas maxilar y mandibular las más frecuentemente involucradas y presentándose con más frecuencia en el lado derecho según reportes en la literatura. El dolor puede ser iniciado por la manipulación de una zona específica de la cara o "zona gatillo" que generalmente corresponde a la distribución de la rama nerviosa involucrada y que puede ubicarse en la piel de los labios, mejillas, encías u otras zonas intra o extraorales. Actividades como hablar, comer, silbar, afeitarse o el simple roce de la piel pueden ser los factores iniciadores, siendo frecuente encontrar que los pacientes señalen la zona gatillo pero evitando el contacto con ella, al igual que evitan una inclinación particular de la cabeza o recostarse en una posición específica. Estas situaciones también pueden convertirse en factores iniciadores de dolor 71,72. Posterior a los episodios dolorosos se presenta un período refractario durante el cual la zona gatillo permanece inactiva, sinembargo el paciente puede reportar un dolor sordo que generalmente dura un par de mínutos y al parecer es debido al reflejo rígido protector generado por los músculos involucrados, el cual puede ser controlado por ejercicios de estiramiento y uso de espray frío (fluorometano). Por otra parte debe recordarse que a nivel muscular existen ciertos reflejos espasmódicos que acompañan el dolor en el lado afectado, y por esta razón se le da el nombre de tic doloroso 73.

Durante un cuidadoso exámen neurológico puede ocasionalmente encontrarse una pérdida de sensibilidad leve o moderada en la distribución de la rama nerviosa involucrada (sensación que no es percibida por los pacientes) y/o disminución del reflejo corneal, sinembargo esto no debe desalentar al clínico en la búsqueda cuidadosa de otros desórdenes neurológicos. En algunos casos el paciente puede reportar ciertos síntomas premonitorios justo antes del episodio doloroso; estos síntomas se manifiestan con hormigeo en la zona gatillo y en este caso un bloqueo anestésico proporciona un alivio temporal del dolor durante el tiempo de duración del anestésico, constituyendo esto una ayuda diagnóstica importante.

Durante el inicio del episodio doloroso, la condición puede ser fácilmente confundida con dolor odontogénico agudo 74, razón por la cual muchos pacientes reciben tratamientos dentales inadecuados. Esta situación se da especialmente cuando se presenta una neuralgia "pretrigeminal" 75,76, la cual es un prodromo doloroso de la neuralgia trigeminal típica, que puede durar de semanas a años y se caracteriza por la presencia de dolor sordo, ardiente, punzante, moderado a severo en intensidad, localizándose generalmente en una pequeña zona de uno de los cuadrantes alveolares y base de la lengua, creando confusión en los pacientes los cuales refieren la condición como dolor dental o sinusal.

Las NT se han divido en idiopáticas (no existe evidencia de una anormalidad estructural) y sintomáticas (su fuente etiológica son factores como compresión del nervio trigémino por vasos arteriovenosos, neurinomas acústicos, aneurismas y/o esclerosis múltiple (EM), entre otras 77-81. Se estima que el 1% de pacientes con EM presenta NT, mientras el 3% de las NT son causadas por EM. Por otra parte se ha establecido que tumores cerebrales pueden semejar la sintomatología de una NT típica, con respuestas positivas al baclofen y/o carbamazepina. Por esta razón las imágenes de diagnóstico deben ser consideradas, especialmente en pacientes jóvenes.

Los neuromas traumáticos son masas de tejido nervioso que se forman en un intento de regeneración de un nervio periférico después de una injuria o seccionamiento total o parcial 82-84. El dolor es descrito como profundo, sordo, ardiente y puede ser inducido por compresión o estiramiento del neuroma. Síntomas adicionales como disestesia o sensación anormal acompañada de adormecimiento pueden estar asociados al dolor. Es de importancia notar que los neuromas pueden ser asociados a diferentes síntomas y no necesariamente son una condición aislada. Una inyección con anestésicos locales en el sitio del neuroma generalmente alivia completamente el dolor por el tiempo de duración del anestésico y se convierte en una herramienta clave para el establecimiento del diagnóstico. En los casos en que un neuroma se presenta como una odontalgia, lo hace en dientes cercanos al área involucrada y la sintomatología es inciada generalmente por la presión o estiramiento que pueden ejercer durante la función masticatoria las prótesis dentales, tejidos intraorales (lengua o mejillas) o el bolo alimenticio.