Artritis Reumatoide, Codos
Radiológicamente podemos observar estrechamiento del espacio articular, osteopenia yuxta-articular y erosiones. Estas últimas se ven especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad (Figura 7).
Figura 7. Codo. Osteopenia yuxta-articular,
disminución simétrica del espacio articular.
Manos
Radiológicamente se pueden observar cambios tempranos dados por edema de tejidos blandos alrededor de las articulaciones afectadas, osteopenia yuxta-articular (Figuras 8-9) y erosiones en las áreas que carecen de cartílago articular17. Las erosiones pueden ocurrir antes de que haya disminución del espacio articular. Estas pueden ser muy sutiles y apreciarse como pérdida de la continuidad de la cortical. (Figura 10).
Figura 8. Manos. Edema de partes blandas
especialmente a nivel de interfalángicas
proximales y disminución de los espacios articulares.
Figura 9. Edema de partes blandas en
interfalángicas proximales, disminución de
espacios articulares y erosiones.
Figura 10. Manos. Conservación del espacio articular.
Erosiones intra articulares y para articulares.
En la vista postero-anterior, los cambios erosivos se observan mejor en el aspecto radial de las cabezas de los metacarpianos y en el dedo pulgar en el aspecto volar-cubital de la base de la falange distal y en el aspecto radio-cubital de la cabeza del metacarpiano. En la muñeca tempranamente hay edema de tejidos blandos y osteopenia yuxta-articular. Se puede observar erosiones en la estiloide radial y cubital (Figura 11), la porción medial del escafoides, la porción lateral del hueso ganchoso en el sitio donde se articula con el quinto metacarpiano, el aspecto radial y distal del trapecio (Figura 12) y en la región central del hueso grande.
Figura 11. Disminución del espacio radiocarpiano y múltiples erosiones en la estiloide cubital.
Figura 12. Disminución del espacio articular radiocarpiano e intercarpianos,
múltiples erosiones en los huesos del carpo,
entre ellos el trapecio en su porción radial y distal.
Tardíamente se observan pérdida de los espacios articulares, con disminución en el edema de los tejidos blandos. Las erosiones marginales se transforman en grandes quistes subcondrales, se presentan subluxaciones y las deformidades en cuello de cisne y botonera. Se observa destrucción total de la articulación y osteolisis severas. Existe compromiso de casi todas las metacarpofalángicas y de las interfalángicas proximales (Figuras 13 a 21).
Figura 13. Subluxaciones, disminución de
los espacios articulares y erosiones a nivel
de cabeza de Metacarpianos y base de
las primeras falanges.
Figura 14. Pérdida de los espacios articulares en el carpo, con erosiones en el extremo distal del cúbito.
Figura 15. Cambios más avanzados donde
se observa mayor compromiso del carpo
y erosiones múltiples
Figura 16. Destrucción del carpo con múltiples erosiones.
Figura 17. Carpitis, subluxación de metacarpofalángicas y deformidad del pulgar en Zeta.
Figura 18. Destrucción severa de la interfalángica del pulgar por erosiones.
Figura 19. Deformidad en cuello de cisne.
Subluxación de metacarpofalángicas y erosiones severas en huesos de las
Interfalángicas proximales y distales.
Figura 20. Cambios avanzados de AR. Subluxación de metacarpofalángicas, erosiones severas, desviación cubital.
Figura 21. AR estado IV. Destrucción total
del carpo. Osteolisis severa de los huesos de las articulaciones metacarpofalángicas
e interfalángicas proximales.
Caderas
Se presenta la pérdida del espacio femoro-acetabular por la pérdida del cartílago articular. (Figura 22). La cabeza femoral migra en dirección axial ( superomedial ) hacia el acetábulo a medida que se pierde el cartílago. La cabeza femoral puede erosionar el acetábulo e incluso producir el protrusio acetabular. (Figuras 23 a 25).
Figura 22. Disminución del espacio femoroacetabular y presencia de quistes subcondrales.
Figura 23. Protrusio acetabular bilateral.
Figura 24. Protrusio acetabular bilateral y necrosis avascular de las cabezas femorales.
Figura 25. Disminución del espacio articular
femoro acetabular con erosiones en la
cabeza femoral y en el acetábulo.
Los cambios erosivos se observan primero en el margen condro-óseo de la cabeza femoral donde se une al cuello. También pueden verse quistes sinoviales. Típicamente en la AR observamos la pelvis con compromiso bilateral de caderas, con disminución simétrica del espacio articular, en algunos casos protrusio acetabular, osteoporosis y ausencia de cambios reparativos o formación de osteofitos. En los pacientes que han recibido tratamiento con corticosteroides se puede encontrar como complicación osteonecrosis de la cabeza femoral.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con AR tienen evidencia radiológica de lesión articular18.La cabeza femoral puede colapsarse y reabsorberse y el acetábulo protruirse cuando es empujado medialmente por la cabeza femoral. En el 5% de los pacientes con AR se observa protusio-acetabular de manera significativa19.
La necrosis ósea avascular es una de las complicaciones relativamente frecuentes en la AR. Existe una relación directa entre la duración de la artritis reumatoide, la presencia de factor reumatoideo positivo y el uso crónico de esteroides con la presencia de esta complicación20. (Figuras 26-27). Se ha considerado que la vasculitis, las microfracturas de la trabécula ósea, el síndrome anticoagulabe y la embolia grasa, entre otros, son factores importantes en el desarrollo de necrosis ósea avascular asociada al uso de esteroides.
Figura 26. Detalle de la cadera de la figura 24 donde se aprecia mejor la necrosis avascular de la cabeza femoral y el protrusio acetabular.
Figura 27. Necrosis de la cabeza femoral.
Rodillas
Radiológicamente se observa disminución del espacio articular de manera simétrica en los tres compartimentos, es decir el medial, lateral y patelofemoral, por pérdida del cartílago articular. Pueden presentarse erosiones marginales y quistes sinoviales intraóseos o geodas (Figuras 28, 29, 30).
Figura 28. Rodilla. Osteopenia generalizada, disminución simétrica del espacio articular, quiste subcondral.
Figura 29. Disminución simétrica del espacio
articular. Esclerosis subcondral. Erosiones tantoen el aspecto tibial como femoral, a nivel
del extremo lateral interno.
Figura 30. Disminución severa del espacio articular, irregularidad de los bordes
óseos por erosiones y esclerosis subcondral.
Pies
Los cambios radiólogos tempranos en los pies son similares a los observados en las manos, es decir, osteopenia yuxta-articular y erosiones de las áreas desprovistas de cartílago articular en la cabeza de los metatarsianos. El primer cambio erosivo suele verse en el aspecto lateral de la cabeza del quinto metatarsiano que se observa como una pérdida de la cortical en ese lado (Figura 31). Los otros metatarsianos se erosionan primero medialmente y luego lateralmente. También pueden observarse erosiones en la interfalángica proximal del grueso artejo y presentarse un Hallux Valgus (Figura 32). La articulación tibio-astragalina puede presentar disminución del espacio articular y erosiones yuxta-articulares (Figura 33).
Figura 31. Conservación del espacio
articular, erosiones con pérdida de la cortical
en el quinto metatarsiano en
el aspecto lateral.
Figura 32. Hallux valgus. Erosiones para-articulares, conservación del espacio articular.
Figura 33. Disminución del espacio
tibio-astragalino, con irregularidad en los
bordes articulares por erosiones.
Tardíamente vemos progresión de las erosiones a grandes erosiones subcondrales (Figura 34), hay pérdida del espacio articular subluxación de las falanges proximales (Figura 35) con respecto a los metatarsianos hacia peroné, deformidades de dorsiflexión de las interfalángicas proximales anquilosis del tarso y erosiones en al unión de la aponeurosis plantar y/o del tendón de aquiles al hueso, entre otros hallazgos (Figuras 36-38).
Figura 34. Gran quiste subcondral a nivel de la cabeza del primer metatarsiano.
Figura 35. Hallux Valgus, subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas y severas erosiones en las cabezas de los metatarsianos y bases de las falanges en una paciente con AR de larga evolución.
Figura 36. Hallux valgus. Subluxaciones en los metatarsianos y erosiones en las cabezas del primer y quinto metatarsianos.
Figura 37. Osteopenia yuxtaarticular, erosiones múltiples y
subluxaciones de los metatarsianos.
Figura 38. Osteopenia severa. Disminución de altura
del astrágalo, y de los espacios intertarsianos.
Paciente con AR corticodependiente.
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