Neumonía Nosocomial
Dra. María Elvira Sarta Mantilla
Residente de Pediatría U. Rosario
Dr. Jaime Céspedes Londoño
Jefe Post-Grado Pediatría U. Rosario
Jefe Departamento Pediatría Fundación Cardio-infantil
Dr. Jaime Fernández Sarmiento
Pediatra Fundación Cardio-infantil
Profesor Asociado U. Rosario
Uno de los problemas que más ha concentrado a los clínicos desde que existi en hospitales son las infecciones nosocomiales. En el siglo XIX Florence Nightingale comenzó una campaña para la mejora del diseño hospitalario y para elevar los niveles en el cuidado de los enfermos. Desde entonces se han dirigido todos los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención en medicina, incluyendo aquellos que están relacionados con las infecciones adquiridas en el hospital. Tradicionalmente se ha dicho que las infecciones nosocomiales son enfermedades relacionadas con el progreso médico. Al avanzar la tecnología médica aumentan los procedimientos a los que se someten los pacientes, a menudo con cierto riesgo de infección. Es una consecuencia inherente al desarrollo de la ciencia. Sin embargo estamos llamados a buscar estrategias para que estas situaciones se controlen de manera oportuna y eficaz y no contrarreste, de manera significativa, todos aquellos avances que la ciencia pone a nuestra disposición. A continuación revisamos los aspectos más destacados de este problema, haciendo énfasis en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Tórax y describiendo los hallazgos más importantes de esta entidad en nuestra institución.
Definición
La neumonía nosocomial (NN) según la Asociación Americana de Tórax (ATS) se define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital1,17, 38, 39.
Cunha y cols proponen modificar la definición de la ATS considerando NN como la aparición de infiltrados pulmonares en un paciente que ha estado hospitalizado por más de una semana12.
Epidemiología
La Neumonía es la segunda causa de infección nosocomial, genera cerca del 15% de las infecciones hospitalarias, luego de la Infección de vías urinarias; ocurre en 5-10 por cada 1000 admisiones hospitalarias y se considera que representa del 0.5 al 5% de los egresos hospitalarios (3.3 x 1000 en hospitales generales y 7.7 x 1000 en hospitales universitarios)11,29.
De las infecciones nosocomiales es la que produce la mayor morbi-mortalidad, llegando a ser hasta 20-60% de la mortalidad de la infección intrahospitalaria, dependiendo del grupo estudiado. Estas tasas son más altas cuando el agente etiológico que se aísla es Pseudomonas aeruginosa11,29, 30, 39. Fagon y cols encontraron que la mortalidad en los pacientes con neumonía asociada al ventilador era hasta del 54% comparada con el 27.1% del grupo control. Igualmente este autor encontró que a mayor tiempo hospitalario se asociaba a mayor mortalidad16, 39.
Debido a una falta de unificación de criterios para definir neumonía nosocomial y la variación de la población estudiada, la incidencia reportada por los diferentes autores tiene un rango amplio y oscila entre de 0.5 a 5% anual en los hospitales de USA1, 11,29, 39.
Las implicaciones económicas de la neumonía nosocomial son grandes, habiendo sido estimado por el CDC de Atlanta que un episodio de neumonía nosocomial aumenta la estancia hospitalaria de un paciente en 5.9 días con un costo adicional aproximado de 5683 dólares. Genera un aumento de 1.2- 2 billones de dólares al año en los costos hospitalarios, demostrando que un adecuado control y prevención de las mismas es costo efectiva, en adición con la reducción en la morbi-mortalidad1,11,12,17,29.
En la revisión que realizamos de Enero a Junio del 2001 en la Fundación Cardioinfantil se encontró que la NN correspondía al 2.21% del total de egresos, lo cual está dentro de lo informado en la literatura mundial Tabla 1. Se encontró además, que la mayoría de pacientes estaba entre los 6 meses y los de 2 años (69.38%), sin hallar diferencias significativas de acuerdo al sexo. (48% femenino vs. 51% masculino).
Tabla No 1. Neumonía nosocomial en la Fundación Cardioinfantil enero a junio del 2001
| VARIABLE | HALLAZGOS (%) |
| Edad: 1m – 6m 6m -2a mayores 5 años |
6(12.2%) 34 (69.38%) 7 (14.28%) |
| SEXO Masculino Femenino |
25(51%) 24(48.9% |
| TIEMPO HOSPITALARIO 1. De a 5 días 2. Mayor 5 días |
4 (8.16) 45 (91.8) |
| REINGRESO | 4(14.28%) |
| Uso previo Antibióticos de amplio espectro | 30(61.2%) |
| Ventilación Mecánica | 2 (59%) |
| Cirugía reciente | 21 (51%) |
| Acceso Venoso central – Menor de 7 días – Mayor |
40 (81.6%) 19 (38.77%) 21 (52.23%) |
| Trauma cráneo-encefálico | 0 |
| Politraumatismo | 0 |
| Sonda naso gástrica | 28 (57.14%) |
| Enfermedad Pulmonar | 27 (55.1%) |
| Cardiopatía Asociado | 29.(1%) |
| Desnutrición | 27 (55.1%) |
| Inmunodeficiencia primaria | 4 (8.1%) |
| Neoplasia | 2 (4%) |
| Uso de bloqueador H2 | 29 (59%) |
| Esteroide sistémico | 22 (44.89%) |
| Total pacientes con NN . Diagnóstico con criterios NNIS . Diagnósticos son criterios NNIS |
49 (2.77%) 39 (79.59%) 10 (20.4%) |
| TOTAL DE EGRESOS | 1764 |
Uno de los hallazgos más llamativos fue la relación entre el tiempo hospitalario y la presencia de NN. Encontramos que de nuestros pacientes cerca del 91% habían permanecido hospitalizados por un tiempo igual o mayor a 5 días. Los factores de riesgo que se hallaron con mayor frecuencia fueron el uso previo de antibióticos de amplio espectro (61.2%), ventilación mecánica (59%), accesos venosos centrales (81%), uso de sonda nasogástrica (57.14%) o bloqueador H2 (59%) y cardiopatías congénitas (59.1%). Este último factor de riesgo lo encontramos con mayor frecuencia, muy probablemente porque somos un centro de IV nivel donde se remiten pacientes con este tipo de patología. A pesar de lo informado en la literatura mundial- y que se discute más adelante- no encontramos diferencias significativas cuando analizábamos otras variables como aquellos pacientes con enfermedad pulmonar crónica, uso de esteroides sistémicos o procedimientos quirúrgicos recientes. No obtuvimos en nuestra casuística pacientes con trauma cráneo-encefálico o politraumatismo como factores de riesgo muy probablemente porque no somos un centro primario de referencia de pacientes con trauma.
Factores de Riesgo
Hay factores relacionados con el paciente dentro de los cuales se encuentran las personas en los extremos de la vida principalmente menores de 2 años los cuales suelen presentar una enfermedad más severa. Tabla 2.
Tabla No 2. Factores de riesgo para neumonía nosocomial
|
-Edad: extremos de la vida |
Personas con enfermedades crónicas, alteración del estado de conciencia, desnutrición, estancia hospitalaria prolongada, postoperatorio, hipotensión, acidosis metabólica, enfermedades del SNC, displasia broncopulmonar, diabetes mellitus y falla respiratoria1, 9, 11, 15, 17, 20, 26, 30, 32, 39.
La NN frecuentemente se encuentra como una complicación en el postoperatorio, siendo mayor cuando es de cirugía toracoabdominal. Leal-Noval y cols., del Hospital de Sevilla, demostraron que los principales factores de riesgo para presentar NN, en el post-operatorio de cirugía cardiovascular, eran la necesidad de reintubar a los pacientes, así como de múltiples transfusiones, uso de sondas enterales y de antibióticos de amplio espectro utilizados previamente34.
Además tienen mayor riesgo aquellos pacientes ventilados y que están en una unidad de cuidado intensivo, los pacientes que presentan alteración de la conciencia, principalmente cuando se asocia a trauma craneoencefálico cerrado, administración de otros medicamentos como corticoides sistémicos por alteración de la respuesta inmune, antiH2 con o sin antiácido, por facilitar la proliferación bacteriana alterando el pH gástrico y la administración previa de antimicrobianos. Los procedimientos invasivos como la utilización de sondas nasogástricas, tubos de tórax, traqueotomías, terapia respiratoria, catéter central, nutrición enteral y parenteral, broncoscopia previa y la ventilación mecánica también se consideran factores de riesgo importantes1, 5, 9, 20, 29, 30, 34, 37, 38, 46,52.
Patel y cols informan que en pacientes pediátricos politraumatizados, se observa una frecuencia de aproximadamente 6% de NN y que esta aumenta casi 2 a 3 veces si el paciente requiere ventilación mecánica, demostrando los riesgos que esta última conlleva en los pacientes críticos, alterando aún más sus barreras de defensa46.
Por último el mal manejo del paciente, sin las medidas de asepsia y antisepsia básicas, como son el uso de guantes para la manipulación, lavado de manos, uso de tapabocas, el aislamiento y el adecuado manejo de los equipos de esterilización, facilitan aún más la presentación de estas infecciones nosocomiales29, 39.
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