La Reforma a la Salud

Dr. Luis Fernando Gómez Uribe
Profesor de Pediatría
Universidad de Antioquia.

“Mientras no se reduzcan las diferencias entre los privilegios y los desposeídos, la salud para todos, seguirá siendo mera palabrería”. Dr. Prapid Bhattacharya.

En oportunidades anteriores he criticado la forma como se ha desarrollado “la reforma a la salud” (sic) en nuestro país por medio de la aplicación de la Ley 100, advirtiendo entonces que lo que se está reformando es realmente la forma de ejercer las actividades que han sido conocidas tradicionalmente como “las profesiones de la salud” 1,2. Expresaba entonces que en esta reforma se están confundiendo la atención médica-odontológica, de enfermería, etc,. Con la SALUD. Dado el énfasis reformista de manera casi exclusiva sobre las reglas de juego que regulan el ejercicio de estas profesiones, lo menos que se puede deducir es que ellas son consideradas por los “expertos” y políticos responsables de la reforma, como los principales y casi únicos determinantes de la salud. Mencioné entonces algunos otros factores, la educación, el empleo, la disponibilidad de acueductos y alcantarillados, unos salarios dignos, la vivienda, la aplicación de una justicia social, una adecuada nutrición, etc., que he pensado tienen más influencia que la atención de los “profesionales de la salud” en el logro de la meta de la salud para todos y, sin los cuales, la meta lograda, atención médica para todos, será bien distinta de la propuesta.

Para apoyar un poco las inquietudes antes planteadas y las cuales de manera sospechosa no parecen ser entendidas o aceptadas por defensores e impulsores a nivel político de esta ley, me parece importante revisar y comentar algunas citas extraídas de un documento sobre la mesa redonda “Renovación de la estrategias de salud para todos” 3.

De la intervención del Dr. Derek Yach, jefe del equipo coordinador de la acción normativa, división de formulación de políticas del programa y evaluación de la OMS:

1. Sobre la educación:

“Es sabido que la alfabetización y el nivel educativo de la mujer son determinantes fundamentales de la salud a largo plazo y, en muchos países el nivel educativo de las mujeres sigue muy por debajo del mínimo necesario par garantizar mejoras sostenidas de la situación sanitaria”.
Comentario: ¿Será que en nuestro medio no hay nada por hacer en estos campos, dado el excelente grado de alfabetización de la población?.

2. Sobre la pobreza:

“La brecha creciente entre ricos y pobres, ya se trate de grupos de población o de países, es un obstáculo enorme si se pretende reducir las desigualdades sanitarias. Es un hecho ya ampliamente reconocido que, a largo plazo, el estado de salud depende más de factores socioeconómicos que del propio sector de la salud. Ahora bien, este sector es el mejor situado para calibrar la magnitud de estas desigualdades, evaluar la contribución de la pobreza a la mala salud y preconizar políticas favorables a la salud”.

Comentario: Ya había mencionado cómo en nuestro país, mientras la reforma incrementa la cobertura de lo que los expertos y políticos han llamado “salud subsidiada” para los pobres (que en realidad es atención médica para los pobres), se incrementan paralelamente las estadísticas de la que ha sido definida por la OMS como la enfermedad más mortífera del mundo: la pobreza. Y nos recalca muy claramente del Dr. Yach que a lago plazo, el estado de salud depende más de factores socioeconómicos que del propio sector de la salud. Nuestro trabajo se convierte entonces en paños de agua tibia para tratar de mitigar un poco las dolencias y enfermedades derivadas de aquella otra gravísima enfermedad que nosotros no podemos curar. También nos dice el Dr. Yach que nosotros somos los llamados a realizar diagnósticos de la participación de estas desigualdades y buscar soluciones preconizando políticas favorables a la SALUD. Nosotros que vemos diariamente las consecuencias de la pobreza en las condiciones de salud de quienes la padecen, estamos entonces obligados a reclamar una solución más definitiva e integral para este problema.

3. Sobre la nutrición:

“La nutrición seguirá siendo un reto crucial para todos los aspectos de la salud”.

Comentario: La hija de la noche como fue bautizada el hambre por Hesiodo, va íntimamente ligada a la pobreza. Me parece que es imposible, o populista, decir que se está dando salud a los pobres, sin aliviarles su principal problema; mencioné entonces citas en las que se demostraba que las estadísticas de la desnutrición se están incrementando a la par que se aumenta “la cobertura en salud” dada por la Ley 100. Y la frase de Yach es bastante diciente:… “la nutrición seguirá siendo un reto crucial para todos los aspectos de la salud”.

De la intervención del Dr. Harrison C. Spencer, decano de la escuela de higiene y de medicina tropical de Londres:

1. Sobre un verdadero compromiso por una verdadera salud: “El consumo de tabaco pone de relieve lo difícil que es alcanzar metas de salud pública sin un compromiso político, sobre todo cuando intervienen poderosos intereses e incentivos económicos. Ello demuestra la futilidad de un enfoque de salud pública restringido a un sólo sector”.

Comentario: Cuando hay un interés real en la SALUD del pueblo, no se ven las contradicciones que se ven en nuestro país; los ingresos de la venta del licor y el cigarrillo, son fuente de financiación para hospitales y escuelas. Para nuestro “experto”, no importa que las predicciones de la OMS nos hablen de 10 millones de muertes anuales en el gobierno en el decenio del 2020 derivadas del consumo del cigarrillo. Tampoco importa la estrecha relación de la violencia no guerrillera en nuestro país, que es 80% de la violencia, con la ingestión de bebidas alcohólicas. El problema es que no hay un compromiso político por una verdadera SALUD, de ello se deriva que el enfoque de salud de la Ley 100 sea muy miope: salud=atención médica; y “Ello demuestra la futilidad de un enfoque de salud pública restringido a un sólo sector”.

2. Sobre su enfoque: “A pesar de los progresos de los últimos 20 años, la estrategias de salud para todos se ha visto lastrada por la importancia otorgada tradicionalmente a la medicina curativa”.

Comentario: Del accionar de la Ley 100 se puede deducir fácilmente que también carga con este lastre, el cual ha sido blanco de mis críticas.

3. Idem: “En la mayoría de los casos habrá un desequilibrio entre el énfasis puesto en la salud y el énfasis puesto en las enfermedades”.

Comentario: Este equilibrio es bastante obvio en la Ley 100 y también había sido criticado: realmente no pone énfasis en la salud; el énfasis de esta Ley está puesto en las enfermedades. Con este enfoque, la única solución seremos los médicos.

4. Idem: “El impacto en los indicadores sanitarios de las poblaciones será espectacular a lo largo plazo si se produce un cambio de paradigma”.

Comentario: Este cambio de paradigma es el que yo he reclamado en oportunidades anteriores. Que estos impactos sólo se logren a largo plazo no importa; ya sabemos como son las cosas en nuestro medio y seguiremos igual a largo plazo con el pretexto de aplicar “soluciones” imnediatistas que realmente no resuelven nada. Nosotros, “los trabajadores de la salud”, debemos luchar por la búsqueda de soluciones verdaderas para el logro de la SALUD PARA TODOS.

5. Idem: “En el sistema actual funcionan incentivos económicos clarísimos que propician el énfasis en la medicina curativa”.

Comentario: es preocupante y no debe ser gratuita esta afirmación.

6. Idem: “Hace 20 años la conferencia de Alma Ata nos abrió los ojos y nos comprometió en la vía de la atención primaria de salud, la equidad y la justicia social, vía por la que es necesario que sigamos avanzando. Posteriormente el mundo se ha hecho más complejo y se tiene un mayor conocimiento de la interrelación entre la salud por una parte y el desarrollo y la realidad económica por otra. Han entrado en juego nuevas fuerzas que inciden en la salud. Sólo esporádicamente se ha dado un cambio de paradigma que resaltará la salud de la población antes que las enfermedades de los individuos”

Comentario: Es importante recordar que la declaración de Alma Ata, además de atención primaria, hablaba también de equidad y de justicia social como estrategias para el logro de la salud para todos.

7. Idem: “Es necesario un proceso que haga hincapié en la salud de la población antes que en las enfermedades de los individuos”.

Comentario: He sido bastante insistente en esta crítica y no necesito ampliarla con más comentarios.

Del Dr. Andrzej Wojtzac, director del centro de la OMS para el desarrollo sanitario:

1. Sobre otros determinantes: “El principal punto débil de la labor llevada a cabo por la OMS ha sido la falta de datos sólidos que mostraran las relaciones entre la salud y otros sectores y la manera en que la salud y los factores socioeconómicos se influyen recíprocamente. Este tipo de análisis sólo se ha realizado en el terreno de la higiene del medio, donde los estudios han puesto claramente de manifiesto la relación existente entre la salud y los factores ambientales”.

Comentario: Muy importante autocrítica realizada por este director de la OMS. Esta es realmente mi inquietud, y a pesar de la falta de “datos sólidos” que muestren la relación con otros sectores, el sentido común nos debe hacer pensar que los sectores que yo he mencionado tienen una estrecha relación con el logro de la SALUD para todos.

2. Ídem: Es necesario, por tanto, investigar las relaciones entre la salud y los diversos factores sociales, económicos, ambientales y demográficos. Para ello es menester considerar la salud en su totalidad, lo que incluye aspectos físicos, mentales y sociales. Hay que tener en cuenta las dependencias multicausales, y realizar las investigaciones con otros sectores tales como la agricultura, la educación, el empleo, la industria y el transporte”.

Comentario: Insiste el Dr. Wojtzac en considerar la salud en su totalidad para poder investigar sus relaciones con otros sectores. Entre estos sectores menciona algunos de los que yo he mencionado: al agricultura, al educación, el empleo; incluye otros como la industria y el transporte.

El Dr. David Satcher, director de los centros de control y prevención de enfermedades de EEUU.

1. Sobre su enfoque: “La prevención es la mejor inversión posible en salud”.

Comentario: “Es mejor prevenir que curar” dice un sabio refrán popular; infortunadamente bien distinta es la filosofía de la Ley 100.

2. Sobre otros determinantes: “Sabemos que en los EEUU el 50% de la morbilidad tiene su origen en el comportamiento personal”.

Comentario: Excelente campo de acción para que otras profesiones, incluida la política, trabajan en favor de la salud.

Del Dr. Bill Pigott, representante de la OMS en Nepal.

1. Una triste realidad en la Ley 100: “Aún no hemos afrontado efectivamente la tensión existente entre quienes demanda tiempo, fondos y energía para la prestación de servicios curativos y quienes hacen hincapié en el fomento de la salud y la prevención de las enfermedades. La incapacidad para abordar este problema se debe en parte al hecho de que la salud no figura aún en el lugar que se merece en la lista de prioridades de los formuladores de políticas“.

Comentario: Este es el problema planteado en mis críticas. La SALUD no figura en el lugar que se merece en la lista de prioridades de los “expertos” que formulan las políticas; para ellos, el aspecto importante es el curativo, basado de manera casi que exclusiva en al atención médica, intervenida por medio de la ley que “reforma la salud”.

2. En procura de aplicar un concepto global de salud: “se ha tendido a hacer hincapié en los términos “primaria” o “atención” antes que en la salud. Es preciso que renovemos nuestras ideas sobre el significado global de este concepto y de la “salud para todos” como movimiento de la “población”.

Comentario: Comentar esta cita es llover sobre mojado.

Del Dr. Prapid Bhattacharya, director del proyecto y secretario del departamento de salud y bienestar de la familia del gobierno de Bengala occidental.

1. Va aún más allá: “El cambio de milenio nos obliga a afrontar el reto de resucitar la estrategia de salud para todos; tal vez así nos percatemos de que lo que está en juego no es una cuestión relacionada simplemente con la medicina, la economía o la ciencia, sino sobre todo con el bienestar espiritual de la humanidad.

Comentario: Realmente fuera muy bueno resucitar la estrategia de salud para todos, con un cambio de paradigma que nos brinde como resultado, el bienestar de la humanidad.

2. Idem: “El consumismo ha contribuido sobremanera a acentuar las desigualdades, pues hace que no se valore a las personas y a los grupos por lo que son sino por lo que poseen y pueden vender. Según esta filosofía de la vida, el bienestar de uno depende de la desgracia del otro. Una persona tendrá más bienes en la medida en que otra tenga menos, o ninguno. En esas circunstancias la “salud para todos” no puede competir como si de una mercancía más se tratara. Es más, la salud no debe considerarse en absoluto como una mercancía, sino como una condición estable de bienestar interior y exterior”.

Comentario: Y pensar que el tratamiento que le da la Ley 100 a la salud es precisamente el de una mercancía. Se están acabando los pacientes para convertirse en clientes que buscan desesperadamente esa mercancía, que la mayoría de los colombianos no va a encontrar.

3. Y más todavía: “Tal vez por ello la gente está empezando a percatarse de que los problemas de salud no se dan en una dimensión aislada de la vida y no se pueden resolver independientemente de otras variables. La salud no sólo es física, emocional y mental, sino también moral y espiritual y no puede separarse de otros factores como, por ejemplo, la posibilidad de ganarse la vida dignamente. Mientras no se reduzcan las diferencias entre los privilegiados y los desposeídos, la “salud para todos” seguirá siendo mera palabrería”.
Comentario: Es el resumen de mis críticas: mientras se siga teniendo un enfoque tan simplista de salud como el de la Ley 100, la salud para todos seguirá siendo mera palabrería.

Del Dr. Zeljko Reiner, viceministro de salud de la república de Croacia:

1. Sobre los determinantes de la salud: “Algunos de los determinantes de la salud son ajenos al sistema sanitario“.

Comentarios: Y estos otros determinantes no sólo son ajenos al sistema sanitario, sino que tienen más importancia que dicho sistema sanitario. Este aspecto puede ser tema de otro análisis para el futuro.

2. Idem: “Es sabido que las condiciones socioeconómicas, los modos de vida y los factores ambientales son más importantes para la salud que cualquiera de las medidas de los sistemas sanitarios. Por ello, muchas de las actividades necesarias para mejorar la salud han de ser intersectoriales. Naturalmente corresponde al sistema de salud evaluar la situación, iniciar la acción, estimular la cooperación y asegurar su puesta en práctica; pero no puede hacer todo eso por sí solo”.

Comentario: Muy claro este planteamiento; está de acuerdo con mi opinión de que nosotros solos, sin la colaboración de otros sectores, no podemos lograr la meta de salud para todos.

3. Idem: Para ello sería más realista una perspectiva de “liderazgo de grupo”, con la participación directa de otros sectores pertinentes. Y así podría resultar conveniente y atractivo cambiar el lema de “salud y asistencia social para todos en el año x” por el de “salud y calidad de vida para todos en el año x”. Ello estimularía e incluso empujaría a otros sectores a contribuir a esos esfuerzos en lugar de considerarlos incumbencia de otros cuyas decisiones se limitarían en el mejor de los casos a acatar”.

Comentario: Excelente y atractiva propuesta: la meta para dar solución integral a los problemas de salud realmente debería ser de “salud y calidad de vida para el año” como nos lo propone el Dr. Reiner, para ello se necesita obviamente “la participación directa de otros sectores pertinentes”.

De la Sra. Rhonda Galbay, gerente general de la Fundación Victoria para el fomento de la salud:

1. Otros determinantes: “La salud de muchos de los pueblos se está deteriorando como consecuencia de cambios acontecidos en sectores ajenos al cometido de la OMS y a los sistemas de salud propiamente dichos“.

Comentario: Siempre en la historia del hombre han tenido que ver con el deterioro de la salud.

2. Idem: “En todos los países, la situación sanitaria, ahora y en el futuro, se verá mucho más afectada por el sistema tributario, la distribución de recursos, el desarrollo económico, el medio ambiente y el comercio que por las actividades de los ministerios de salud”.

Comentario: ¿Qué hace la Ley 100 por modificar estos aspecto que se salen de la mano del ministerio de salud?

3. Idem: “Habrá que concebir políticas públicas saludables con un enfoque interministerial“.

Comentario: ¿Qué hacen los otros ministerios en nuestro país para contribuir a la meta de una SALUD para todos?

4. Idem: “El mayor obstáculo para una política pública de carácter interministerial favorable a la salud, son los intereses sectoriales que pretenden mantener un modelo de salud centrado primordialmente en el tratamiento de las enfermedades mediante el uso de costosas tecnologías. Mientras el principal objetivo de los sistemas de salud siga siendo ese, el impacto de factores como la pobreza, los bajos niveles de alfabetización y el grado de instrucción de las mujeres seguirán considerándose difícilmente abordables y ajenos a las exigencias de la salud“.

Comentario: El principal objetivo de la Ley 100 es el tratamiento de las enfermedades y por consiguiente, la pobreza, los bajos niveles de alfabetización, el bajo grado de instrucción de las mujeres, la desnutrición, la violencia, etc., seguirán no solamente presentes e inclusive en aumento, sino que más triste aún, considerándose ajenos a las exigencias de la salud.

5. Idem: Los programas de fomento de la salud deben elaborarse en colaboración con quienes se ocupan de la educación, la agricultura, el medio ambiente y el desarrollo económico. El establecimiento de metas cuantitativas debe reflejar la relación existente entre las poblaciones que corren más riesgo, los factores de riesgo propiamente dichos y la contribución de cada sector a la implementación de mejoras medibles de la situación sanitaria”.

Comentario: Son muchos otros sectores que nos deben ayudar si realmente se tienen buenas intenciones en el logro de la “salud para todos”.
De la Dra. Rosalia Rodríguez García, directora del centro de salud internacional de la Universidad George Washington (Centro colaborador de la OMS para la salud y el desarrollo):

1. Otros determinantes: “Las razones para renovar la estrategias, han de buscarse en “factores de riesgo” como la pobreza, la desigualdad sexual y otras formas de desigualdad que siguen asolando al mundo 20 años después de la proclamación de la estrategia de salud para todos, en 1978“.

2. Idem: “La situación sanitaria depende no sólo de los servicios curativos y preventivos sino también del entorno social, político, económico y físico que rodea a las personas durante su vida. La interacción de esos entornos constituye el eslabón entre el desarrollo y la salud. Así pues, el objetivo principal de las actividades de “salud para todos” en el siglo XXI debe ser el desarrollo humano, no la situación sanitaria.

3. Idem: “En este contexto, la salud se ha de considerar según lo define la constitución de la OMS: Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente a la ausencia de afecciones o de enfermedades“.

4. Salud, desarrollo y calidad de vida: “El desarrollo puede definirse como el proceso de mejorar la calidad de vida, un mayor poder adquisitivo, una mayor participación en política y acceso a bienes y servicios básicos. Esta concepción de la salud y el desarrollo humano abarca aspectos relacionados con la equidad, la solidaridad, la justicia social y los derechos humanos y da cabida a las consideraciones morales de reformar el sector de la salud y de asignar recursos“.

Comentario de las cita anteriores: ¿Todavía quedan dudas de lo que yo había planteado? Por lo menos me tranquiliza que otras personas piensan igual.

5. “Las actividades hoy emprendidas serán juzgadas no al tenor de su capacidad para producir cambios, sino de su capacidad para propiciar progreso“.

Comentario: Que la Ley 100 produjo cambios es indudable: lo discutible es que esté produciendo PROGRESO:

6. Con relación al impulso dado por la OMS a estos diálogos sobre la renovación del programa “salud para todos”: “Es un comienzo alentador, pero hace falta mucho más para propiciar progresos reales en materia de salud y desarrollo humano, no meros cambios“.

Comentario: Eso es lo que está pasando con la Ley 100: se están produciendo “meros cambios” pero no progresos reales.

De la federación mundial de asociaciones de salud pública:

1. “La comunidad internacional encargada de la salud y el desarrollo puede utilizar las apariciones de la estrategia de salud para todos. Tal vez lo más importante que se puede hacer es lo siguiente: 1. Instar a las esferas de gobierno a asumir el compromiso de rendir cuentas en lo que respecta a asegurar la salud de todos los ciudadanos, eliminar la pobreza y las desigualdades y hacer de la salud y el bienestar humano los objetivos centrales de todas las actividades de desarrollo. 5. Fomentar en las instituciones financieras multinacionales el desarrollo de procesos de adopción de decisiones abiertos, susceptibles de control y ampliamente participativos, con inclusión de una reorientación del crédito hacia la mitigación de la pobreza y de mecanismos que permitan velar por que se preste la debida atención a los costos sociales y ambientales de los proyectos.

Comentario: Creo que mis planteamientos no están muy alejados de estos conceptos.

Nada de todo lo aquí expuesto nos debe parecer extraño si nos detenemos a analizar la declaración de Alma Ata que en su artículo VII numeral 3 señala claramente que la atención primaria en salud fuera de los cuidados médicos es …”la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición adecuada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico”. Y en el numeral 4 del mismo artículo sobre la atención primaria podemos leer textualmente: “Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividades conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras pública, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores“.

Y a pesar de que todo esto está claramente planteado en el documento de Alma Ata, los “expertos” (en economía) y los políticos que desarrollan la Ley 100, sólo tuvieron en cuenta la atención médica como medio para alcanzar la “salud para todos“.

Por todo esto insistía yo en mis escritos y charlas anteriores, que nosotros los trabajadores de la enfermedad, no somos los únicos llamados a trabajar por el logro de la meta de “salud para todos“. Todos los demás profesionales, incluso los políticos, tienen que aportar su granito de arena para el logro de tan loable meta, todos tienen que hacer su aporte social, mientras tanto, como lo dice el Dr. Prapid Bhattacharya, “la salud para todos seguirá siendo mera palabrería“.

Bibliografía

1. Gómez LF. Ley 100, ¡Salud para todos? Pediatría 1998; 32: 57-62.
2. Gómez LF. Etica y la reforma a la salud. Par apublicación en latreia.
3. Renovación de la estrategia de salud para todos. Mesa redonda. Foro Mundial de la Salud 1996; 17: 345-81.