Sonohisterografía en la Evaluación Endometrial en la Postmenopausia

Tratamiento del Climaterio

Ricardo Rueda Sánz, M.D. FRCSC*
* Director Científico. Reprotec Ltda. Santafé de Bogotá

Resumen

La evaluación ecográfica de la mujer en la postmenopáusia ha evolucionado grandemente con el advenimiento de transductores de uso intracavitario, particularmente con el uso de la ecografía endovaginal. Actualmente se pueden hacer diagnósticos con altos grados de certeza utilizando esta técnica, y en muchos casos obviando procedimientos más invasivos como la biopsia endometrial, la D&C y la histeroscopia. Con el advenimiento de la sonohisterografía, se pueden evaluar con mucho más detalle lesiones endometriales focales, pacientes en tratamientos antiestrogénico con tamoxifén, así como estadificación de cáncer del endometrio. Por medio de la utilización de algunos medios de contraste para ecografía, se puede inclusive evaluar permeabilidad tubárica tempranamente en el estudio de fertilidad por medio de la Histerosalpingosonografía de contraste (HyCoSy). La utilización de la tecnología doppler color para el diagnóstico de la patología endometrial, aunque prometedora, no ha sido aún estandarizada. 

Summary

Transvaginal sonographic evaluation of the postmenopausal woman has changed dra matically the diagnostic and therapeutic approach of unscheduled uterine bleeding in this age group. Presently with this technology we are able to make etiologic diagnosis with a high degree of certainty, obviating more invasive procedures such as endometrial sampling techniques and hysteroscopy. With the advent of sonohysterography or fluid enhanced transvaginal endometrial sonographic imaging, we are able to detect focal endometrial lesions otherwise missed with conventional transvaginal sonography. We are also able to follow patients being treated with Tamoxifen, and to evaluate endometrial cancer patients for depth of myometrial invasion or cervical invasion. By using special sonographic contrast media now we are able to evaluate tuba potency early in the infertility work-up, with the transnational Hysterosalpingo Contrast Sonography (Hycosy). The use of pulsed color Doppler technology in the evaluations of endometrial lesions awaits further validation.  

Con el advenimiento de las técnicas ultrasonográficas intracavitarias y la sofisticación en los quipos de ecografía, se ha logrado perfeccionar en gran medida el conocimiento imagenológico del tracto genital femenino. Es así como el uso de transductores endovaginales, y endometriales con la ayuda de la tecnología doppler color que ha permitido una exactitud diagnóstica no invasiva, poco costosa nunca antes sospechada, que hoy es considerada como la extensión del examen pélvico bimanual. La ecografía transvaginal (TVG) tiene especial valor en la evaluación pélvica de la mujer postmenopáusica. No solamente en la evaluación de los anexos cuya discusión no es el propósito de esta presentación, sino en la evaluación de la patología endometrial, especialmente en el sangrado uterino anormal (SUA) en los años postreproductivos en mujeres durante o previo a la iniciación de terapia hormonal de suplencia (THS). En mi experiencia personal confirmada por suficiente evidencia en la literatura, la utilidad de la TVG para la evaluación del SUA postreproductivo está plenamente establecida. Es así como la simple medición de el espesor del eco endometrial a nivel del fondo e incluyendo en la medida del espesor alto grado de certeza.

Cuanto en dicha medición se obtiene un valor igual o menor a 4 mm., esto descarta por completo la presencia de patología endometrial en estas pacientes (valor predictivo negativo del 100%) obviando la necesidad de evaluación histológica del endometrio. Por el contrario, cuando la medida es superior a los 4 m, está indicando una evaluación adicional de la cavidad endometrial.

Tradicionalmente todo endometrio superior a los 4 mm se evaluaba histológicamente con o sin el uso previo de histeroscopia. Con la instilación de 5 a 10 mL de suero fisiológico (SSN) estéril dentro de la cavidad endometrial por medio de un catéter de inseminación intrauterina Soules 5.3 Fr (Cook Ob-Gyn, Spencer Indiana) o como se hace en nuestro centro, la utilización de una sonda de Foley pediátrica No. 8 con balón inflado con 0.5 a 1 mL de SSN  durante la ecografía TVG, se hace un mapeo excelente de la cavidad dendometrial, permitiendo la detección de lesiones focales de ésta que de otra forma se hubiera visto como engrosamientos inespecíficos del endometrio en la ecografía TVG convencional. También ha sido de gran utilidad en la evaluación del endometrio de mujeres en terapia antiestrogénica con Tamoxifén, así como en el establecimiento de la profundidad de invasión miometrial o compromiso cervical en el carcinoma del endometrio. A este procedimiento de le ha denominado sonohisterografía. 

De tal forma, en Reprotec la evaluación de todo SUA se hace inicialmente con ecografía TVG convencional, al encontrar endometrios de espesor inferior a 4 mm no se evalúa ni histológica, ni endoscópicamente el endometrio, sino que con diagnóstico de sangrado disfuncional, éste manipula hormonalmente. De otro lado, todo endometrio superior a los 4 mm acto seguido de lleva a sonohisterografía.

Si no se evidencian lesiones focales de la cavidad como masas polipoides o engrosamientos asinequias u otras anomalías, a estas pacientes se les practica una biopsia endometrial de consultorio con cureta de Pipelle o MiniNovark. En caso de encontrar lesiones focales de las anteriormente mencionadas, estos casos se llevan a histeroscopia y resección biopsia de dicha lesión.

Con esto obviamos un número considerable de biopsias, D&C e histeroscopias innecesarias. Durante esta presentación se mostrará la experiencia de nuestro centro con este protocolo en el sangrado uterino anormal tanto en mujeres pre como postmenopáusicas.

La sonohisterografía ha evolucionado aún más con el advenimiento de medios de contraste para ecografía como las micro burbujas a base de galactosa (Echovist 200, Schering AG, Pharmaceutical División, Germany) y las de albúmina (Álbumes), con lo cual ya es posible de manera temprana en el estudio de fertilidad, evaluar la permeabilidad tubárica. A este procedimiento de le conoce como la sonohisterosalpingografía de contraste (Hysterosalpigo Contrast Sonograpý o HyCoSy).

La detección de flujos vasculares altos, con baja resistencia y bajos índices de pulsatibilidad con la utilización del Doppler pulsado a color, se está estudiando actualmente como predictor de patología endometrial premaligna o maligna en mujeres postmenopausicas. La permanece siendo preliminar para permitir establecer recomendaciones definitivas.  

  Referencias

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Índice  de  Menopausia Biopsia de Endometrio en la Hemorragia Uterina Anormal del Climaterio

 

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