Embarazo Ectópico: Manejo Laparoscópico Ambulatorio

Jaime Saavedra S.*, Hernando Navarro Newball**, Carlos Díaz***

Resumen

En un período de 5 años fueron operados por laparoscopia 122 embarazos ectópicos en la Clínica los Andes de la ciudad de Santiago de Cali.

El diagnóstico al momento de la laparoscopia se clasificó así: Ístmico 18 casos (14,8%), ampular 88 (72,6%), cornual 4 (3,2%) fímbrico 12 (9,8%.)

El grupo de edad en el cual esta patología se presentó con mayor frecuencia fue entre los 25 y 34 años, 80 casos.

El tipo de procedimiento quirúrgico laparoscópico realizado fue: salpingotomia 88 casos (72%), salpinguectomia 19 (15,6%), reseción cornual 3 (2,5%), extracción fímbrica 12 (9,8%).

En el 81% de los pacientes se utilizó vasopresina, y el 96,7% de éstos fueron manejados ambulatoriamente, presentándose en el 2,5% de los casos un embarazo ectópico persistente.

De este trabajo se puede concluir que el manejo laparoscópico del embarazo ectópico es virtualmente posible en todos los pacientes con esta patología, demostrándose que en manos expertas y con los recursos adecuados esta técnica es segura y menos costosa que la cirugía abierta y el tratamiento médico.

Palabras Clave:  Embarazo ectópico, laparoscopia, ambulatorio.

Summary

In a 5 year period, there were operated by laparoscopyc 122 ectopic pregnancies at the Clínica Los Andes in the city of Cali.

The diagnostic of laparoscopyc at the moment, was classify: Istmic 18 cases (14,8%), ampular 88 cases (72,6%), cornual 4 cases (3,2%), fimbric 12 cases (9,8%).

This patology was present with more frecuency in a group between 25 and 34 years old in 80 cases.

The laparoscopyc surgical procedure used was: salpingotomy 88 cases (72%), salpinguectomy 19 cases (15,6%), cornual resesion 3 cases (2,5%), fimbric extraction 12 cases (9,8%).

Vasopresin was use in 89% of the patients and 96,7% of them were managed in a ambulatory way, giving out a persistant ectopic pregnancy in the 2.5% of the cases.

Key Words: Ectopic pregnancy, laparoscopy, ambulatory.

Hoy día los ginecólogos tienen el lujo de considerar el embarazo ectópico como un problema ginecológico menor; mientras que en la decimonovena centuria más a menudo, que no, la mayoría de los diagnósticos eran confirmados a la autopsia. En 1884, esto comenzó a cambiar cuando Robert Lawson Tai, introdujo como tratamiento del embarazo ectópico la laparotomía exploradora 1. En un estudio de todas las muertes debido al embarazo ectópico ocurridas entre 1979 y 1980 se concluyó que un tercio de éstas se habrían podido prevenir si las pacientes se hubieran notificado a su médico tan pronto los síntomas se presentaron2. La primera descripción de la laparoscopia como ayuda para diagnosticar el embarazo ectópico fue reportada por Hope en 19373.

En 1977, Shapiro y Adler describieron el tratamiento del embarazo ectópico por laparoscopia y hoy día este procedimiento es la norma para su manejo4.. Avances en instrumentación y una gran oleada de ginecólogos entrenados en la técnica, han incrementado su uso. Actualmente esta herramienta de uso común ha ganado aceptación preferencial para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico5.

El manejo laparoscópico del embarazo ectópico es seguro y efectivo, se debate si es más ventajoso que el manejo por laparotomía o por tratamiento médico.

Teóricamente evitar una laparotomía es más confortable para el paciente; se disminuye la estancia hospitalaria y la incapacidad postoperatoria; las tasas de embarazo intrauterino y ectópico son similares, aunque las tasas de trofoblasto persistente son significativamente mayores con el manejo conservador. El manejo médico presenta efectos colaterales y es costoso, siendo mayor el tiempo para obtener los resultados pos intervención debido a la necesidad de hacer seguimiento con títulos cuantificados de b-hCG en forma periódica; la evidencia muestra que al igual que la laparoscopia este manejo es mejor que la laparotomía6.

Las condiciones en las que se prestan los servicios de salud en la actualidad han hecho que se busque disminuir los costos; por lo anterior, los tratamientos quirúrgicos ambulatorios o de poca estancia hospitalaria han ido ganando espacio en la práctica diaria de la profesión médica7. La ginecología no es ajena a esta tendencia y es así que gracias a la sensibilidad y especificidad de la b-hCG cuantitativa y la ecografía trasvaginal (95-99% y 95 _100% respectivamente) en él diagnostico del embarazo ectópico ha hecho que la laparoscopia de urgencia y posterior laparotomía, sean desplazadas por la laparoscopia

operatoria electiva o por el tratamiento médico de esta entidad8-9; en estas condiciones se tiene una paciente estable hemodinámicamente y en excelentes condiciones para ser llevada a la laparoscopia operatoria y resolver su patología. Consecuentemente, las condiciones postoperatorias son las mejores y esta paciente puede darse de alta 3-6 horas después del procedimiento, como se demuestra a continuación en la serie que se presenta.

Pacientes y Métodos

De julio de 1994 a diciembre de 1999 se realizaron 3050 laparoscopias operatorias en la Clínica los Andes de la ciudad de Santiago de Cali, el 4% de éstas, correspondieron a embarazos ectópicos (122 casos). Todos los casos ingresaron con la sospecha del diagnóstico por historia clínica, subunidad beta de gonadotropina coriónica humana (b-hCG) positiva, entre 1500 y 3000 IU/L, y un ultrasonido trasvaginal negativo para embarazo intra uterino.

Los pacientes fueron manejados quirúrgicamente mediante técnica de laparoscopia operatoria, y de acuerdo al hallazgo quirúrgico se realizó una salpingotomia lineal, o salpinguectomia total o una reseción cornual.

Procedimientos quirúrgicos específicos

La paciente bajo anestesia general con una buena relajación muscular es colocada en posición de litotomía dorsal, con las nalgas sobresaliendo del borde de la mesa quirúrgica, después de lo anterior se coloca una cánula en el canal cervical para manipular el útero. Todo el procedimiento es video monitorizado con el propósito de dar docencia y maximizar el compromiso de los ayudantes quirúrgicos.

Se utiliza un laparoscopio quirúrgico de 11 mm de diámetro, de 10 grados, con un canal operatorio de 5 mm, con acople para láser de CO2. Además se colocan de dos a tres punciones auxiliares de 5 mm en la línea media suprapúbica; una en la mitad de ésta y la otra u otras en cada uno de los extremos de la línea.

Salpinguectomía total

La salpinguectomía total es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando la preservación de la fertilidad no es el objetivo o cuando la trompa es dañada en forma considerable por el embarazo y; en este caso un procedimiento conservador no es posible ni recomendable10.

La salpinguectomía se realiza por pasos sucesivos de coagulación y corte del mesosalpinx. La hemostasia se hace con coagulación monopolar o bipolar. El corte usualmente se practica con láser de CO2, lo cual brinda una mayor rapidez ya que éste está acoplado al laparoscopio y no hay necesidad de cambiar de instrumental durante el procedimiento. La parte proximal del ístmico tubárico es coagulado antes de la transección.

La coagulación del mesosalpinx se puede iniciar en la parte final de la tuba en lo que corresponde a la fimbria ovárica o proximal al embarazo ectópico. La facilidad del procedimiento quirúrgico determina en cual dirección se inicia.

Se tiene cuidado en realizar la coagulación y corte del mesosalpinx tan cerca como sea posible a la trompa de Falopio para evitar un daño excesivo del ovario y de su circulación sanguínea.

La porción tubárica extirpada se remueve a través de una punción auxiliar de 10 mm mediante una pinza con garra. En todo procedimiento laparoscópico de embarazo ectópico se toma gran cuidado en no dejar tejido trofoblástico, porque puede suceder implantación peritoneal y actividad persistente de b-hCG; para evitar lo anterior se realiza una copiosa irrigación y aspiración de la cavidad pélvica.

Procedimientos Conservadores: Salpingostomía Lineal/ salpingotomía

El embarazo tubárico istmico o ampular no roto o casos seleccionados rotos se puede manejar con salpingostomia lineal o salpingotomia. En estudio realizado por Puerstein éste encontró que un 67% de los ectópicos estaban localizados dentro del lumen y el resto fueron extraluminales o mixtos11. De este modo un tercio de los casos presentan un lumen tubárico intacto al momento de la salpingostomia o salpingotomia.

Se debe anotar que salpingostomía se refiere a la incisión del ostio tubárico para remover un ectópico distal, mientras que salpingotomía se refiere a la incisión y apertura de la Trompa de Falopio lejos del ostio. Usualmente preferimos la salpingotomía a la salpingostomía para preservar la integridad del ostio tubárico, a menos que el ectópico sea muy distal.

En este trabajo se tratan todos los ectópicos ístmicos con salpingotomía lineal, si éstos no se encuentran rotos.

Después de evacuar el hemoperitoneo, se moviliza el complejo tubo-ovárico con la cánula de hidrodisección, inmediatamente después de esto se infiltra con solución de vasopresina diluida.

Una ampolla de vasopresina de 1 ml (Pitresin, Parke Davis) contiene 20 unidades internacionales, se toman 0,5 ml que diluyen en 40 cc de solución fisiológica, y se inyectan con una aguja calibre 22 que se pasa por uno de los puertos auxiliares suprapúbicos directamente en el área que va a ser incidida (5cc) y dentro del ectópico (15 cc), esto último ayuda a desprender el ectópico de su sitio de inserción. El efecto persiste unas 2 horas aproximadamente, permitiendo que ocurra una hemostasia fisiológica. Nunca hubo complicaciones con el uso de este vasoconstrictor sintético.

En esta actividad se utiliza láser de CO2 para realizar la incisión en el borde antimesentérico en el punto de máxima dilatación tubárica ya que éste está disponible en forma permanente.

Después de la división de la serosa tubárica en el punto de máxima dilatación se deben evacuar los coágulos sanguíneos. Si los productos de la concepción no son evidentes, y la mucosa esta intacta, ésta se debe seguir abriendo hasta llegar al lumen de la tuba.

Cuando hay presencia de fetocardia el embarazo es muy friable y puede ser evacuado succionándolo con la cánula de succión irrigación de la máquina agua disectora.

En la mayoría de los casos el embarazo no es viable y está rodeado por coágulos de sangre en varios grados de organización, éstos pueden ser evacuados a través de la incisión de la salpingotomía mediante la presión de un chorro de solución irrigante ejercida con la cánula de succión irrigación.

En los casos en que el embarazo ectópico este localizado en el espacio extraluminal, el chorro de solución irrigante a través de la incisión que se hace la salpingotomia resulta en distensión de la serosa tubárica, sin salida del líquido por la fimbria tubárica.

Los embarazos extraluminales son extremadamente difíciles de excidir porque sus márgenes infiltran la muscular. En estos casos en los cuales la disección del trofoblasto puede dañar la tuba o producir un sangrado incontrolable, se encontró que el uso del Pitresín produce una anoxia prolongada del área sospechosa.

Este tratamiento puede desvitalizar el trofoblasto residual en forma suficiente para prevenir el crecimiento en el postoperatorio, esto ha sido verificado por otro autor12. Preferible a la cirugía, la anoxia podría eliminar el trofoblasto y dejar la trompa con mínimo daño.

La salpingotomía en forma rutinaria se deja abierta, no se coloca sutura.

Embarazo Ectópico Intersticial

En el manejo laparoscópico del embarazo ectópico instersticial se utiliza la misma técnica empleada en la laparotomía.

Una vez localizado el ectópico, se inyecta Pitresin con una aguja número 22 que se pasa por una de las camisas de los trocares auxiliares colocados en la línea suprapúbica, de acuerdo con la dilución descrita antes.

Se inyectan 5 cc. en la serosa más prominente del cuerno uterino que contiene el embarazo; después de ésto se atravieza el miometrio hasta llegar al ectópico dejando en este 15 cc de la solución vasoconstrictora, se esperan unos tres minutos cuando el cuerno se torna isquémico, se practica una incisión de 2 centímetros en el miometrio con láser de CO2 hasta llegar al ectópico, y mediante irrigación a presión realizada con la cánula succión irrigación se aborta el ectópico y el material restante del embarazo que quede en la cavidad miometrial se extrae con pinzas suavemente de la cavidad abdominal a través de la camisa de un trocar auxiliar de 10 mm que reemplaza al de 5 mm situado en la mitad de la línea suprapúbica, se revisa la hemostasia del lecho muscular coagulando lo que este sangrando con corriente bipolar.

Después de lo anterior se practica una micro laparotomía y mediante técnica micro quirúrgica se cierra el defecto del músculo uterino con prolene 4-0, invirtiendo los bordes de la incisión; ya que la cicatrización miometrial por segunda intención no es equivalente a la cicatrización después de la sutura.

La destrucción que se produce de la porción intersticial de la tuba hace muy improbable una cirugía reconstructiva exitosa en el futuro.


* Profesor titular. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad del Valle _ Cali, Colombia. Jefe del servicio de infertilidad y endocrinología, Hospital Universitario del Valle. Director del Programa de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Ginecológica, Clínica los Andes _ Cali _ Colombia. Director general del centro de Biomedicina Reproductiva _ Fecundar, Cali- Colombia. Presidente Sociedad Colombiana de Endoscopia
** Ginecólogo endoscopista. Profesor asistente de Cirugía Endoscópica Ginecológica _ Clínica los Andes – Universidad del Valle
*** Ginecólogo endoscopista. Director Médico Clínica los Andes. Profesor asistente de Cirugía Endoscópica Ginecológica _ Clínica los Andes – Universidad del Valle.

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