Dieta Elemental y Terapias Biológicas para Pacientes con Enfermedad de Crohn

Dieta Elemental

Las dietas elementales, las fórmulas enterales basadas en aminoácidos y las dietas poliméricas han demostrado que inducen la remisión en pacientes con EC activa en grado comparable a los esteroides (115).

Aunque el mecanismo no es claro, parece que estos nutrientes de rápida absorción, en forma de aminoácidos, dextrosa o maltodextrinas y triglicéridos de cadena media y corta producen un bypass médico permitiendo que la mucosa inflamada de las porciones más bajas se recupere al disminuir la exposición a los antígenos de la dieta( 115-116).

Otros mecanismos propuestos han sido la modificación de la flora intestinal (116) y la disminución de la permeabilidad de la mucosa intestinal (117). En tres estudios aleatorizados controlados la dieta elemental demostró ser tan eficaz como los esteroides en pacientes con EC activa ( 118-120).

Las dietas poliméricas presentan tasas de éxito comparables a la dieta elemental. Las fórmulas enterales basadas en aminoácidos no han demostrado esta misma efectividad (115). En CU no han demostrado utilidad terapéutica diferente a la de mejorar el estado nutricional (115).

Cuando se decida la nutrición enteral como tratamiento, la mejor opción es la dieta elemental, indicada en los pacientes hospitalizados y bajo la supervisión del grupo de soporte nutricional. La tolerancia Inicialmente no es buena pero mejora con la recuperación. Puede administrarse por vía oral o por sonda nasogástrica. La concentración debe incrementarse gradualmente para prevenir la diarrea inducida por hiperosmolaridad (115). Si no hay respuesta en 7 a 10 días, el tratamiento debe suspenderse y cambiarse por otro y cuando hay buena respuesta, debe continuarse al menos por 4 semanas (115).

En conclusión la terapia nutricional enteral:

Es una alternativa en la EC activa puesto que logra índices de respuesta similares a los alcanzados con esteroides sin los efectos tóxicos de estos (115, 118).

Su elevado costo y su poca tolerabilidad son los principales impedimentos para su uso rutinario. La mayor utilidad se consigue en enfermedad del intestino delgado no complicada. Cuando coexisten fístulas o enfermedad peri-anal deben complementarse otras medidas de tratamiento (115).

Heparina.

En años recientes la heparina ha sido utilizada en el tratamiento de algunos pacientes con EII. El interés por esta terapéutica se deriva del trabajo de Gaffney (121) al encontrar una dramática resolución de CU en un paciente resistente a prednisona y sulfasalazina, que fue tratado con heparina., para una trombosis profunda. Posteriormente este mismo autor informó que 16 de 17 pacientes respondieron a la heparina clínica e histológicamente (122).

Con relación a la EC, recientemente se encontró que 7 de 13 pacientes (54%), mejoraron (IAEC <150) y otros 3 tuvieron significativa mejoría subjetiva (123). Probablemente las propiedades anticoagulantes y anti-inflamatorias de la heparina sean las responsables de los efectos observados, si se tiene en cuenta que en la EC se ha encontrado trombosis microvascular que tiene relación con vasculitis y activación de factores procoagulantes que pueden contribuir a la patogénesis de la entidad (123).

(Lea También: Riesgo de Cáncer y Enfoque del Tratamiento Médico en Pacientes con EC)

 Terapias Biológicas Pacientes con Enfermedad de Crohn

Las Terapias Biológicas Pacientes con Enfermedad de Crohn incluyen diferentes categorías de nuevos agentes dirigidos a bloquear moléculas inflamatorias e inmunológicas fisiopatológicamente importantes en la enfermedad. Estas terapias pueden ser agrupadas en 5 principales categorías de acuerdo a sus “blancos” terapéuticos (124):

1. Activación de células T.
2. Citoquinas proinflamatorias IL-1 y FNT alfa.
3. Mediadores inespecíficos de la lesión y reparación tisular.
4. Subtipos de células T helper y CD4
5. Moléculas de adhesión y reclutamiento de leucocitos

De todas estas modernas e ingeniosas estrategias, la atención ha sido puesta sobre dos citoquinas proinflamatorias expresadas en la mucosa inflamada: la IL-1 y el FNT alfa. Este último está asociado al desarrollo de los granulomas y tiene un papel central en la expansión clonal de las células T (125).

En modelos experimentales los anticuerpos anti FNT alfa previenen o reducen la inflamación (126) y así mismo los estudios realizados en pacientes con EC han encontrado aumento de estas y otras citoquinas inflamatorias tanto en la mucosa como en las heces (127).

Alteraciones similares se han encontrado en la sinovial de pacientes con artritis reumatoidea y la administración de anticuerpos anti FNT alfa produce mejoría en estos pacientes (128 ). En EC se han utilizado anticuerpos monoclonales quiméricos anti FNT denominados cA2 y los resultados han sido muy buenos.

El primer paciente tratado con cA2:

Fue una niña de 14 años con severa colitis por EC refractaria (129). El medicamento fue administrado 2 veces a una dosis de 10 mg/Kg. Post-tratamiento se obtuvo un rápido descenso en el IAEC así como cicatrización de las úlceras mucosas, sin efectos colaterales aparentes.

Estos alentadores resultados, estimularon los subsecuentes trabajos cuyas conclusiones fueron similares, tanto en estudios abiertos (130-131) como en estudios doble ciegos controlados (132-133).

En uno de esos estudios (132) 108 pacientes con EC refractaria a corticoides e inmunomoduladores fueron evaluados en un estudio doble ciego controlado y 65% de los que recibieron un infusión única de cA2 de 10 mg/Kg tuvieron respuesta clínica comparada con 17% en el grupo placebo.

La mitad de los que respondieron inicialmente, continuaron en remisión después de 12 semanas.

Las dosis de cA2 pueden repetirse cada 8 semanas y de esta manera el paciente podría mantenerse en remisión durante largos períodos (134). La aplicación intravenosa posiblemente no es un inconveniente si se tiene en cuenta la experiencia con el tratamiento de las hepatitis virales crónicas con interferón.

Otro Anticuerpo anti FNT alfa recientemente investigado es el CDP571, el cual contiene 95% de secuencia humana y 5% murina (133). Los pacientes tratados con éste obtuvieron igualmente descenso del IAEC.

Los incuestionables buenos resultados obtenidos con esta terapia, han hecho que el grupo asesor de la FDA, recomiende la aprobación de los cA2 para el tratamiento de pacientes con EC moderada a severa y aquellos con fístulas (135) I.

Con relación a las interleukinas anti-inflamatorias:

Recientemente la IL-10 fue utilizada por vía intravenosa durante 7-10 días, en dosis ascendentes en 45 pacientes con EC refractaria. Se logró remisión a las 4 semanas en el 50% de los pacientes que recibieron IL-10, comparado con 23% de los que recibieron placebo (136).

Anticuerpos anti CD4.

Los resultados con anticuerpos anti-CD4 en pacientes con EC severa, hasta el momento han sido contradictorios (137-138).

Molécula de adhesión intercelular (ICAM 1).

Esta es una glicoproteína inducible transmembrana que constitutivamente es expresada en bajos niveles sobre las células vasculares endoteliales y algunos leucocitos (42). Pero su expresión es aumentada en respuesta a los mediadores proinflamatorios de la mucosa inflamada en la EC (42). Jugando un importante papel en la adhesión y atracción de leucocitos.

Recientemente se publicó un pequeño estudio doble ciego controlado en pacientes con EC severa que recibían esteroides utilizando la molécula ISIS 2302 (139) que es un inhibidor de la expresión de ICAM 1,. Al final del estudio 7/15 (47%) de los que recibieron la droga, entraron en remisión y sólo 1/5(20%) del grupo placebo.

Los resultados preliminares del estudio demostraron que esta terapia molecular es bien tolerada y potencialmente útil en paciente con EC que reciben esteroides. Se necesitarán nuevos trabajos para concluir definitivamente su beneficio.