Optimización de las Medidas de Prevención de Caídas Durante la Hospitalización del Paciente

Martha Cecilia Mora Lozano*, Bertha Inés Ramírez**

Resumen

Un número significativo de pacientes que asisten a instituciones de salud tienen riesgo de caída en cualquier momento de su hospitalización. Cuidar a un paciente con una alteración de su estado de salud durante la aplicación de un tratamiento que involucre su integridad física y psicológica, implica una serie de intervenciones que requieren una previa valoración clínica y las planeación de las acciones de cuidado para la implementación por parte del personal a cargo.

Las actividades que realiza el personal de enfermería deben encaminarse a prevenir una caída, lesiones o complicaciones derivadas de ésta, por lo tanto día a día se hacen observaciones continuas sobre la forma de prevenirlas, mediante la aplicación de protocolos y escalas de riesgo establecidos, entendiendo que el protocolo es un sistema que contempla las actividades autónomas o delegadas que realiza la enfermera en promoción de la salud, tratamiento, rehabilitación y readaptación del paciente hospitalizado en todas las etapas del proceso de atención.

Palabras clave: caídas, medidas de prevención, escala de riesgo.

Abstract

A significant number of the patients attending a health care institution are at risk of falls at any moment in the course of their hospital stay. The care of a patient developing an alteration of the health status in the course of a therapy that involves its physical and psychological integrity implies a series of interventions that require a previous clinical evaluation and the planning of actions to be implemented by the personnel in charge.

The activities that are performed by the nursing personnel should be oriented toward the prevention of falls and their associated lesions and/or complications. Therefore, daily observations regarding the manner of preventing falls through the application of protocols and risk scales previously established must be recorded. A protocol is understood in terms of a system that includes the autonomous or delegated activities performed by the nurse regarding health promotion, treatment, rehabilitation, and readaptation of the hospitalized patient in all stages of the hospital stay.

Key words: Falls, preventive measures, risk scale.

Generalidades

En la ocurrencia de una caída influyen múltiples factores algunos relacionados directamente con el paciente y su patología: enfermedades crónicas, alteraciones del equilibrio y la marcha, utilización de medicamentos y otros relacionados con su entorno y las medidas de seguridad aplicadas de acuerdo con los recursos existentes en las instituciones. Una caída, si bien en la mayoría de las ocasiones no provoca daños graves, puede traer complicaciones serias para el paciente, lo que dificulta o retrasa su tratamiento, ocasionando dolor y sufrimiento, aumentando la estancia hospitalaria y en consecuencia los costos para él y para la institución, además trae consigo, por leve que sea, factores sicológicos relacionados con la pérdida de movilidad, lo que para las personas es tan preciado como la vida misma.(1)

Durante los años 2002, 2003 y 2004 se notificaron al comité de calidad de atención de enfermería de un hospital Universitario de tercer nivel de atención, 58 caídas sobre un total de egresos de 40.936 lo que representa una incidencia de 0,14%.

Esto nos motivó a realizar la siguiente revisión e identificar las medidas de prevención que utiliza el personal de enfermería para evitar las caídas de los pacientes hospitalizados de acuerdo con su estado clínico.

Se encontró la existencia de una escala de evaluación de riesgo de caídas aplicable a todos los pacientes hospitalizados, en donde se tenían en cuenta parámetros de evaluación tales como caídas previas, uso de medicamentos, alteraciones sensoriales y motoras, alteraciones del estado de conciencia y estados clínicos específicos, entre otros.

Marco Conceptual

No existe una definición única de “caída” sino que se utiliza aquella que más se ajusta a la población de pacientes en estudio y al análisis a que vaya a someter la información que reciba de la misma. La Organización Mundial de la salud OMS define como caída: “la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad”.

En los servicios de hospitalización definimos caída como “cambio de posición brusco e involuntario de un individuo a un nivel inferior, sobre un objeto o el suelo que puede producir daño o lesión física y/o psicosocial“.

Las caídas se pueden clasificar de acuerdo con dos grupos fundamentales: las accidentales y las no accidentales. Se produce una caída accidental cuando un factor extrínseco actúa sobre una persona que está en estado de alerta y sin ninguna alteración para caminar originando un tropezón o resbalón con resultado de caída; las caídas no accidentales pueden ser de dos tipos: aquellas en las que se produce una situación de pérdida súbita de conciencia en un individuo activo y aquellas que ocurren en personas con alteración de la conciencia por su estado clínico, efectos de medicamentos o dificultad para la deambulación.

Factores de riesgo intrínseco o del paciente:

• Movilización y deambulación sin solicitar ayuda
• Caídas previas
• Edad
• Estado de confusión, desorientación o alucinación
• Discapacidades
• Alteraciones motoras y sensitivas
• Postoperatorios inmediatos
• Uso de medicamentos que producen alteración del estado de conciencia
• Uso de sustancias psicoactivas
• Cambios de comportamiento
• Alteraciones clínicas como las neurológicas, cardiacas respiratorias, metabólicas y mentales
• Ansiedad relacionada con el patrón de eliminación en pacientes que deben permanecer en reposo relativo
• Uso de dispositivos externos que puedan interferir en la movilidad.

Factores externos o del entorno como:

• Barandas de la cama, camilla, cunas
• Uso de frenos
• Iluminación
• Timbre de llamada
• Dotación de la habitación
• Suelo húmedo y deslizante
• Desorden
• Ropa y calzado inadecuado

Cuando varios de estos factores coinciden, el riesgo se hace más significativo. Al identificar los pacientes con mayor riesgo, se hace necesaria la implementación de medidas de prevención para garantizar su seguridad.(2)

Una caída puede resultar aparentemente inocua, sin producir contusión ni traumatismo, u otro tipo de lesión y ser tomada por el paciente como una anécdota, pero puede producir como consecuencia el síndrome poscaída. Ninguna caída, por banal que parezca, debe ser considerada como benigna. Si la caída resulta traumática, con lesión de tejidos blandos o fracturas de diversa índole, la gravedad de las consecuencias se medirá en términos de pérdida de autovalencia, complicaciones del estado clínico inicial, aumento de la estancia hospitalaria y de los costos para la institución y para el paciente.(3)

A largo plazo, en el 50% de los pacientes que caen se presenta el síndrome poscaída miedo a caer de nuevo, propiciado por varios factores: “invalidación” del paciente al negarse la posibilidad de realizar actividades por sí mismo, generación de inseguridad ante el riesgo potencial de volver a caer y uso de inmovilizaciones que traen consigo estados de agitación o de depresión. Estos factores se convierten en limitantes, tanto físicas como síquicas, que conllevan igualmente un deterioro del estado clínico del paciente dificultando su proceso de recuperación.

La NANDA -North American Nursing Diagnosis Association  establece el riesgo de lesión y riesgo de traumatismo como parte importante del patrón de seguridad y protección. En la adaptación realizada para el riesgo de caídas como diagnóstico de enfermería dentro del grupo de daño físico, a lo cual la evaluación y prevención de caídas da una gran implicación para formularse como indicador de calidad de la atención de enfermería.(4)

Un diagnóstico de riesgo es definido por M.T. Luis como aquel que describe respuestas humanas a situaciones de salud, procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su formulación se apoya en los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad para la ocurrencia de dicho evento.(5)

En cuanto al riesgo de caídas es importante la identificación de la causa, ya que es la que ayudará a la selección de actividades dirigidas a la desaparición, reducción o control del problema.(1) Lo fundamental en este tema es la prevención, pues, de hecho, al evitar una caída, estamos evitando sus consecuencias.(6)

La prevención de las caídas está directamente relacionada con la oportuna evaluación de los factores de riesgo individuales y la instauración de las medidas apropiadas de acuerdo con el riesgo detectado (figura 1). Éstas se relacionan principalmente con el entorno hospitalario, que debe ofrecer las máximas características de seguridad.

Un entorno seguro es aquel que satisface las necesidades básicas reduce o elimina los riesgos físicos, reduce la transmisión de microorganismos y pone en práctica medidas higiénicas. Muchos riesgos físicos, especialmente aquellos implicados en las caídas, pueden minimizarse de acuerdo con la evaluación previa que se haga de estos factores.

En las investigaciones donde se mide la efectividad de cualquier programa de prevención, ésta depende de estrategias aplicadas en forma simultánea como indicadores de gestión de calidad y estrategias de cuidado. En salud, la medición de la efectividad requiere la demostración de que al aplicar nuevas estrategias y tecnología se producen más efectos favorables que con las rutinas establecidas con anterioridad, se podría concluir que para demostrar efectividad se requiere tener evidencia de que la nueva intervención produce más bienestar que daño cuando se emplea en las circunstancias clínicas habituales.(7)

La efectividad de las medidas de prevención de caídas en un centro hospitalario está directamente relacionada con la calidad de la atención que allí se ofrece a los pacientes. Para lograr la calidad de atención en salud, se toman en cuenta los siguientes aspectos: estructura, proceso y resultado. La estructura incorpora el comportamiento normativo, ética y valores de la sociedad, lo que determina la organización y el desarrollo de recursos humanos y materiales; el proceso es la serie de actividades que se realizan por y entre profesionales y pacientes, conlleva una evaluación por medio de la observación directa o a través de la revisión de información registrada, que permite una reproducción precisa de cómo están las cosas; el resultado se define como un cambio actual en el bienestar del paciente, así como los conocimientos que adquiere en el ámbito hospitalario para mejorar su salud; la satisfacción del paciente es de fundamental importancia, como medida de la calidad de atención, porque proporciona una información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del paciente.

La garantía de la calidad en la atención de enfermería consiste en asegurar la calidad del servicio, el acceso y utilización con confianza y satisfacción. Dicha atención se encuentra enmarcada en los principios de responsabilidad moral, ética y jurídica. Mediante la auditoria, evaluación y monitoria de los procedimientos y procesos de atención, se pretende mejorar y alcanzar el más alto nivel de eficiencia en el cuidado prestado. Bajo estos preceptos se hace necesaria la prevención de caídas en el ámbito hospitalario. Éstas se definen como las actividades realizadas por el personal de enfermería para prevenir la caída, utilizando para este fin el equipo y mobiliario específico, controlando los factores de riesgo y el entorno donde interactúa tanto el paciente, la familia y el personal de salud.(1)

El estado clínico se define como una alteración en el estado de salud de un individuo o un grupo con manifestaciones de signos y síntomas como respuesta al desequilibrio de los procesos vitales normales. La neuropatía diabética es un ejemplo de ello.

Estado del Arte

2003. Gillespie LD y col. Revisión sistemática “Intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas”. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Músculo esqueléticas -Cochrane Musculoskeletal Group specialized register enero 2003, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados -Cochrane Central Register of Controlled Trials- The Cochrane Libra-ry, número 1, 2003, MEDLINE 1966 hasta febrero 2003, EMBASE 1988 hasta 2003 semana 19, CINAHL 1982 hasta abril 2003, The National Research Register, número 2, 2003, Current Controlled Trials www.controlledtrials.com acceso 11 julio 2003 y listas de referencias de artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Los ensayos adicionales fueron identificados al establecer contacto con los investigadores en el tema.

Los usuarios y prestadores de atención en salud que consideran programas de prevención de caídas deben tener en cuenta las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo tanto intrínsecos como ambientales, de los pacientes individuales. Dado que los beneficios en función del número de caídas que causen lesiones o que requieran atención médica pueden ser muy pequeños, es importante diseñar un modelo económico meticuloso previo en el contexto de su propio sistema sanitario. En vista de los efectos protectores relativamente pequeños que pueden estar presentes y por la naturaleza limitada de las pruebas, los programas de nuevas intervenciones deberían seguir sometiéndose a una evaluación metodológicamente sólida.

2002.Urruela M, y col. Caídas en un hospital de agudos: características del paciente. Estudio serie de casos, donde se incluyen todas las caídas (247) que han tenido lugar en algún momento de la estancia hospitalaria. Resultados: Durante el periodo analizado se notificaron un total de 247 caídas, lo que representa una incidencia del 0,40% de un total de ingresos de 67.307. El 51% de las caídas tuvo algún tipo de lesión. Conclusiones: el estudio de las diferentes variables del registro permite afirmar que el perfil de los pacientes que sufren caídas presenta las siguientes características: paciente mayor de 65 años, del sexo masculino, quien está orientado, precisa ayuda parcial y sufre la caída durante el turno de noche y en la habitación. Así mismo, se considera fundamental continuar con investigaciones en esta línea, dado que en la bibliografía publicada existen pocos trabajos realizados en hospitales de agudos.(9)

2002. Tapia VM y col. Estudio realizado en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICH) de México: “Prevención de caídas, indicador de calidad del cuidado enfermero”. Se realizó una investigación descriptiva, observacional y longitudinal en dos fases, de enero de 2001 a abril de 2002. Conclusiones: se logró elevar el índice de eficiencia un 36,68% que refleja mejora en la prevención de caídas, así como la aceptación y concientización por parte del personal de enfermería en la realización del procedimiento. Este proceso no se encontraba en los manuales de atención de enfermería por lo que se elaboró a partir de la primera observación y se estableció el estándar de desempeño.(1)

2000. Passaro A, et al. Estudio realizado en 58 hospitales de Italia con un total de 7.900 pacientes durante un periodo de observación de dieciocho meses, en el cual el 74% era mayores de 64 años, y el 34% mayores de 85 años. 1.870 pacientes utilizaban benzodiazepinas. Todos los pacientes ingresados sin excepción entraron en el estudio. Éste terminaba cuando el paciente era dado de alta o fallecía. Resultados: en 174 pacientes (2,2%) se produjeron caídas. El análisis multivariante identificó una serie de factores que se asociaban de forma independiente con un incremento del riesgo de caídas. La incidenia de caídas aumentó dramáticamente cuando coincidían combinaciones de estos factores de riesgo.(2)

Indicador de calidad

En un hospital, la posibilidad de caída de los pacientes constituye un riesgo real y su prevención es un indicador de calidad asistencial por parte del personal de salud.(9) Se definiría este indicador como el número de caídas presentadas durante la hospitalización sobre el total de egresos del hospital. No existe a nivel mundial un rango permitido de caídas en las instituciones de salud, pero es un problema real en el cual se debe intervenir para minimizar esta situación. Cerca de un 5% de las caídas reportadas en instituciones de salud, tienen como consecuencia una fractura, y otro 5% a 10% implican una lesión de mayor compromiso. La gravedad de la lesión y la incidencia aumentan con la edad.(10) Se ha demostrado que, en un hospital un 7% de las caídas de pacientes se presentan aun cuando se tienen instauradas medidas para prevenir tal incidente.(9)

Nuestra experiencia

Dentro de la revisión realizada se encuentra una escala de valoración de factores de riesgo de caída aplicada en el estudio ICARE Investigación de la caída accidental: estudio epidemiológico, realizado por Vellas B, et al,(11) en donde se evidencian factores de riesgo similares a la encontrada en los diferentes casos de caída de nuestra institución. Se adaptó dicha escala con seis parámetros para evaluar, y cada uno de estos se dividió en diferentes ítems a los cuales se les asignó un valor numérico cuya suma establecía un rango de riesgo alto o moderado, y de acuerdo con éste se establecieron una serie de medidas de prevención para ser seleccionadas por el personal de enfermería de acuerdo con su criterio y el estado clínico del paciente. Cuando se hace referencia a caídas tenemos en cuenta todo tipo de caídas del paciente durante su hospitalización es decir caída de su propia altura, de la cama, de las diferentes sillas, en la ducha, durante el baño, durante el uso del sanitario, durante los diferentes tipos de traslado, durante la deambulación y la ocurrida en los diferentes servicios diagnósticos y terapéuticos cualquiera que sea su área de especialidad.

Para su implementación se realizaron talleres educativos teórico prácticos con el personal de enfermería, simulando su aplicación y medidas preventivas con diferentes casos clínicos. Se estandarizó su diligenciamiento al ingreso del paciente y su actualización, tanto de la valoración de riesgo, como del plan de cuidado, en cada cambio de turno haciendo el registro correspondiente.

Finalmente, en la escala adaptada para la institución se tuvieron en cuenta los factores de riesgo relacionados con los siguientes aspectos:

• Caídas previas
• Uso de medicamentos
• Déficit sensorial
• Nivel de conciencia y estado mental
• Marcha y equilibrio
• Estados clínicos

Se empezaron a utilizar algunas medidas de prevención que corresponden al factor de riesgo encontrado de acuerdo con la escala adaptada y estandarizada para su aplicación por la totalidad del personal de enfermería en todos los servicios del hospital. (Anexo 1)Sin embargo, a pesar de la implementación de este proceso, algunos pacientes siguieron presentando esta complicación.

Esto nos llevó a la formulación de interrogantes como:

• ¿Las medidas tomadas fueron las adecuadas para el paciente?
• ¿La medida aplicada correspondía a su condición clínica?
• ¿Las medidas de sujeción están autorizadas en la institución?
• ¿La familia está informada de la necesidad de acompañamiento permanente?
• ¿La habitación y los equipos utilizados ofrecen la seguridad requerida?.
• ¿Son las barandas realmente seguras?

Frente a los anteriores interrogantes vemos la importancia de evaluar la pertinencia de las medidas tomadas por parte del personal de enfermería para prevenir las caídas, buscando optimizar su efectividad lo cual será motivo de una próxima investigación liderada por un grupo de enfermeras de nuestra institución.

En una revisión sistemática de la literatura realizada por Cochrane Library Plus: “intervenciones para la prevención de caídas en personas ancianas”, se obtuvieron, entre otras, las siguientes conclusiones:

• Se necesitan más datos para confirmar si las estrategias aparentemente efectivas para reducir significativamente el número de individuos que sufren caídas, lo son también para reducir sus secuelas más graves, como las fracturas.
• Las intervenciones aparentemente efectivas pueden requerir una reevaluación en diferentes sistemas de atención sanitaria.
• Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar la efectividad de los programas de prevención de caídas en las instituciones, como por ejemplo, los hogares de cuidado y los hospitales.

Conclusiones

1. Las caídas son situaciones de gran complejidad en las instituciones de salud, ya que generan un daño adicional para el paciente y en ocasiones alteran su proceso de recuperación e incrementan su estancia hospitalaria con los riesgos que esto implica para el paciente.
2. Dado que la población de mayor riesgo de presentar caídas está en los mayores de 60 años sin ignorar que los pacientes pediátricos tiene igual o mayor factores de riesgo, es fundamental la importancia de un plan de cuidado basado en la valoración permanente del paciente y la implementación de las medidas de prevención correspondientes.
3. Teniendo en cuenta que las caídas son un incidente en la atención de enfermería, la efectividad de las medidas de prevención en un centro hospitalario están directamente relacionadas con la calidad de la atención que allí se ofrece a los pacientes.
4. Las implicaciones de tipo legal, relacionadas con la ocurrencia de este incidente, para la institución y el profesional de enfermería no son despreciables por lo cual es una situación que requiere la atención de todo el equipo de salud que interviene en su cuidado. Algunas de las normas del hospital relacionadas con el acompañamiento permanente de todo paciente pediátrico y del adulto mayor con factores de riesgo asociados, apoyan las medidas de prevención por implementar.
5. Las medidas de sujeción utilizadas en algunos hospitales para evitar caídas de pacientes con ciertas alteraciones de salud tiene restricciones de tipo legal y un proceso que se debe seguir, las cuales implican información por el equipo de salud, justificación médica y consentimiento autorizado de la familia, todo ello con el registro correspondiente en la historia clínica.

Referencias Bibliográficas

1. Tapia Villanueva M. Prevención de caídas, indicador de calidad del cuidado enfermero. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2003;11(2):51-57.
2. Passaro A, et al. Benzodiazepines with different half-life and falling in a hospitalized population: the GIFA study. Journal of Clinical Epidemiology. 2000; 53(12): 222-1229.
3. Molina C. Caídas en el adulto mayor. En: Compendio de Geriatría Clínica. Escuela de salud Pública de la U. De Chile. Junio 1998.
4. NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2003 -2004. Ma-drid: Ediciones Harcourt S.A. p. 304.
5. Luis Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros.
6. Un instrumento para la práctica asistencial. 2a. ed. España: Mosby/Doyma Libros, 1999. p. 234.
7. Gonzáles RL, et al. Caídas en el anciano. Consideraciones generales y prevención. Revista Cubana Med Gen Integr. 1995;15(1):98-102.
8. Lisboa Basualto C. Investigación en costo-efectividad. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1995;24:150-153.
9. Gillespie LD, et al. Intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas. En Cochrane Library Plus en espa-ñol. Oxford: Update Software
10.Urruela M, et al. Caídas en un hospital de agudos: características del paciente. Revista Multidisciplinaria de Gerontología. 2002;12(1):14-18.
11. Kannus P, et al. Injuries from. falls are increasing in older adults. JAMA. 1999; 281:1895-99.
12. Vellas B, et al. Estudio ICARE; investigación de la caída accidental. Estudio epidemiológico. Barcelona: Ed. Glosa, 1996.

Bibliografía

• Cardoso. Curso teórico de enfermería geriátrica 2001-2002. En internet. España, 2003. https://web.usal.es/~acardoso/temas/caídasl
• Day L, et al. Randomized factorial trial of falls prevention among older people living in their own homer. Monash University, Australia. BMJ. 2000;325(7373):1177.

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* Enfermera Especialista en Neurología, Pontificia Universidad Javeriana. Jefe del Servicio de Hospitalización tercer piso. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: moralozano@yahoo.com** Enfermera Universidad de Caldas. Enfermera Hospitalización cuarto piso. Correspondencia: birjpja503@gmail.com Recibido: junio de 2006 Aceptado para publicación: julio de 2006 Actual. Enferm. 2006; 9(3):18-23