Eficacia de las Intervenciones de Enfermería en el Control del Temor Prequirúrgico

Un Ensayo Clínico Controlado†

Luis Carlos Orozco*, Ruby Rangel**, Lida Esmeralda López***, Eugenia Rueda**, Alba Felisa Ortiz**
† Trabajo de Investigación para Optar al Título de Especialista en el Paciente Quirúrgico. Trabajo Asesorado por el Doctor
Luis Carlos Orozco. Primer lugar en el Concurso de Trabajos de Investigación del Área Clínica en el II Congreso de Profesionales de Enfermería Clínica. Fundación Santa Fe de Bogotá, Septiembre de 2004.
* MD MSc. Epidemiología. Profesor Asociado. Escuela de Enfermería Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander Bucaramanga, Colombia
** Enfermera Especialista en Cuidado Critico. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia
*** Enfermera Especialista en Quirófano y Central de Esterilización. Universidad Industrial de Santander, Colombia
Correspondencia: rubbyrangel@yahoo.es
Recibido: Septiembre de 2004
Aceptado para publicación: Noviembre de 2004
Actual. Enferm. 2005; 8(1):8-13

Resumen

El temor está presente en diversas situaciones de la vida cotidiana, las visitas a centros hospitalarios constituyen sólo una de ellas, el temor permite al ser humano prepararse para defender su vida en caso de ser necesario, bien sea para huir o para luchar. El diagnóstico de en fermería “Temor” fue enunciado por primera vez en 1973 en la primera conferencia de diagnósticos de enfermería, en 1980 fue definido y contaba con una característica definitoria, luego en los años 1996 y 2000 fue revisado nuevamente y se definió como “la respuesta a la percepción de una amenaza que es reconocida conscientemente como peligro” (1) asignándosele cuatro grupos de características definitorias para su identificación, Informes verbales, cognitivas, conductuales y fisiológicas para un total de 31 características definitorias.
Objetivo: Determinar la eficacia de las intervenciones de enfermería en personas que van a ser sometidas a un procedimiento quirúrgico.

Método: Ensayo Clínico Controlado (ECC). La muestra fue de 50 personas (27 intervenidas y 23 de comparación). Se compararon los puntajes de las evaluaciones iniciales y finales obtenidas en las etiquetas “control del temor” y “conocimientos: procedimientos terapéuticos” por medio del análisis de covarianza (ANCOVA)

Resultados: Se encontró una diferencia en la etiqueta de control de temor de 0,84 y una diferencia en la etiqueta de conocimientos: procedimientos terapéuticos de 0,38 es tadísticamente significativos.

Palabras Clave: temor, ensayo clínico controlado, proceso de enfermería.

Abstract

Fear is present in different situations of daily life, admission to a hospital is one of them. Fear allows humans prepare to defend his or her life in case of necessity, either for fighting or fleight. The nursing diagnosis of “fear” was enunciated for the first time in 1973 during the first conference on nursing diagnosis in 1980, and was defined with major characteristics; later from 1996 to 2000, it was revised and was defined as “the response to the perception of a threat that is consciously recognized as danger”(1) assigning four groups of characteristics for its identification, verbal re ports, cognitive, behavioral and physiological for a total of 31 characteristics.

Objetive: To determine the efficacy of the nursing interventions of persons with fear that are to be hospitalized for surgery. Method: Controlled clinical trial (CCT); the sample groups we made up 50 people (27 received the nursing intervention groupand 23 control). The scores were compared for the first and the final evaluations to obtain the schemes of “fear” and “knowledge of therapeutics procedures”, by means of confidence analysis (ANCOVA).

Results: It was found that a difference in the label of control of fear of 0.84 and difference in the label of knowledge: therapeutic procedures of 0.38 statistically significant.

Key words: fear, controlled clinical trial, nurse process.

Introducción

El proceso de enfermería es una herramienta que permite el quehacer de enfermería.

Si además se utilizan lenguajes es tandarizados como la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería(1) de la Aso ciación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería( 2) CIE (NIC sigla del inglés Nursing intervention clasification), y la Clasificación de los resultados de Enfermería( 3) CRE (NOC sigla del in glés nursing outcomes clasifications), la profesión podrá desarrollar aún más su autonomía y su fundamento científico exclusivo.
Entre los diagnósticos más frecuentes encontrados en la práctica clínica de la enfermería está el diagnóstico de temor.(4) El temor fue establecido como diagnóstico de enfermería en 1973, modificado posteriormente en 1980 y revisado entre 1996 y 2000, defi niéndolo como “la respuesta a la per cepción de una amenaza que es reconocida concientemente como un peligro”,(1) posee 31 características definitorias para su identificación.

Muchas son las causas que pueden generar ansiedad o temor como: desempleo, conflicto social y afectivo, enfermedad, hospitalización y cirugía, entre otros, cuyo manejo se orienta al diagnóstico de ansiedad sin clarificar o definir realmente el diagnóstico en forma individual, razón por la cual se han realizado varias investigaciones orientadas a establecer sus diferencias.

El temor es definido como “un estimulo lo suficientemente potente o biológicamente conducido a un es tado de motivación, capaz de guiar los comportamientos ante una ame naza conocida, el miedo comienza cuando el estímulo percibido es ame nazante y tiene el potencial de in tervenir con la supervivencia bioló gica”(5) “es un componente esencial del patrimonio genético, que hace parte de cinco emocio emocio nes básicas (ale gría, tristeza, rabia y asco)”;(6) por otra parte la ansiedad es considerada co mo “una respuesta vaga a una ame naza no especificada o desconocida”,(5) después de varios estudios se conclu yó que la diferencia fundamental en tre temor y ansiedad es la identificación o no de la amenaza, los dos diagnós ticos comparten muchas de las res pues tas dadas por el sistema nervioso autónomo y son necesarias para el equilibrio y conser vación de la vida.

El temor produce cambios fisiológicos, psicológicos, sociales y económicos ge nerando consecuencias como la presencia de convalecencia prolonga da, mal control del dolor con anal gésicos, actitudes inadecuadas con res pecto al cuidado de la propia enfermedad y complicaciones orgáni cas.(6)

En el paciente prequirúrgico el temor se encuentra relacionado con el desconocimiento del proceso, tipo de ci rugía, no despertar de la anestesia, complicaciones y dolor. (7) Esto genera cambios en la conducta manifestados por: aprehensión, inquietud, aumento de la tensión emocional y reducción de la seguridad en sí mismo; fisiológicos: como aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuen cia respiratoria, anorexia, náuseas, vómito, diarrea, palidez y sudoración; sociales como: negativismo, conducta hostil, desconfianza y poca colaboración; económicos como: incapacidad la boral y disminución de los ingresos; obstaculizando el proceso quirúrgico.

Como consecuencia se pueden presentar cancelaciones de la cirugía, inducción anestésica difícil, retardo en la recuperación y hospitalizaciones prevenibles.

La revisión de la literatura mostró investigaciones que evaluaron la efi cacia de algunas acciones de enfermería para controlar el temor, entre ellas se encuentra la utilización de un grupo de soporte o apoyo en el control de la ansiedad y el temor en pacientes quirúrgicos,(8) el efecto de una visita de en fermería estructurada e indi vidualizada para el control de la ansiedad pre qui rúrgica,(9) la ineficacia de la distracción para el control del dolor y temor en niños que iban a ser sometidos a ve nopunción periférica.(10) Una investigación en el campo de la odontología que mostró la eficacia de la re laja ción y la terapia cognitiva para el con trol del temor dental.(11) A nivel nacional se cuenta con el primer estudio que utiliza la metodología del proceso de enfermería y las herramientas CIE (NIC ) y CRE (NOC) para evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería en el control del temor. En este estudio se demostró que las personas intervenidas por la enfermera mejoraban en promedio 0,64 más, en los puntajes de la eti queta de resultado “control del temor” que los no intervenidos.(12) El objetivo de la presente investigación fue determinar la eficacia de las in tervenciones de enfermería en el control del temor con el fin de aumentar la evidencia científica existente y mostrar la utilización de las metodologías propias de nuestra profesión como el proceso de enfermería y su lenguaje estandarizado: Nanda, CIE y CRE.

Materiales y Métodos

Para la presentación de este estudio se tuvieron en cuenta las recomendaciones establecidas por el CONSORT (sigla del inglés Consolidated Stan dards of reporting trial).(13)

Tipo de Estudio: se realizó un en sayo clínico controlado (ECC) aleatorizado multicéntrico.

Participantes: la población de referencia fue un grupo de personas que iban a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico en las Clínicas Santa Teresa y Comuneros del I.S.S. de la ciudad de Bucaramanga. La población de estudio fue tomada de las personas que ingresaron al servicio durante el periodo comprendido entre octubre 21 a diciembre 19 del 2003, quienes presentaban el diagnóstico de enfermería “Temor”. Los criterios de inclusión fueron: personas com prendidas entre 15 – 75 años, presentar el diagnóstico de enfermería temor, identificado con mínimo dos características definitorias de las cuales una debía ser: “identifica la fuente de temor” y otra calificación de la etiqueta con resultado control del temor (1404) menor o igual a 3,5. Los criterios de exclusión fue ron: personas con alteraciones del estado de conciencia y personas pro gramados a un pro ce di miento quirúrgico con anestesia lo cal o de urgencia.

Intervención: los participantes del grupo intervenido recibieron una sesión individual , la cual contenía actividades de 3 etiquetas de intervención presentes en la CIE para el diagnóstico de enfermería “Temor”: disminución de la ansiedad (5820), con 8 actividades, información sensorial preparatoria (5580) con 7 actividades, y ense ñanza prequirúrgica (5610) con 6 activida des.(2)

Para el desarrollo de la sesión del grupo intervenido se contó con un rotafolio con fotos en el que se describían los procesos quirúrgicos a los cuales iba a ser sometida la persona, el ambien te quirúrgico y los instrumentos utilizados, además se entregó un casete que contenía una técnica de relajación muscular progresiva guiada. El grupo de comparación recibió la atención que regularmente es ofrecida por parte del equipo de salud de la Clínica Santa Teresa y Comuneros del I.S.S.

Objetivo: evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería en el manejo del temor en el paciente pre quirúrgico. La hipótesis fue establecer que la diferencia del cambio en la etiqueta control del temor (1404) entre el grupo control y el grupo intervenido fuera de al menos 0,5 puntos.

Variable de salida: la variable de salida fueron las etiquetas de resultado de la CRE Control del Temor (1404) con 9 indicadores, medidos por una escala tipo Lickert donde se dan las equivalencias de: 1. Nunca manifestado, 2 Raramente manifestado, 3 ocasionalmente manifestado, 4 frecuentemente manifestado, 5 manifestado constantemente(3) y “Conocimientos sobre procedimientos Terapéuticos (1814), con tres indicadores medidos por una escala tipo Lickert donde 1 equivale a ningún conocimiento. 2 escaso, 3 mo derado, 4 sustancial y 5 exten so.(3)

Las calificaciones totales de las etiquetas oscilan entre 1 y 5.

Tanto las personas del grupo intervenido como las del grupo control fueron evaluadas en dos momentos así: inicialmente (CRE Inicial), una vez establecido el diagnóstico, y un segundo momento (CRE Final), antes de ingresar a la sala de cirugía.

La evaluación fue realizada por dos personas, de tal forma que cada participante del estudio recibió dos evaluaciones en cada momento y el puntaje asignado fue el promedio de los 2 va lores asignados por los evaluadores. Para la evaluación de las etiquetas de resultado se modificó un instrumento validado en una investigación previa.(12)

Tamaño de la muestra: se calculó un tamaño de muestra de 60 personas, 30 para el grupo intervención y 30 para el grupo control o compa ración, teniendo en cuenta: un poder de 0,9, Error Alfa: 0,05, Razón: 1:1, promedio CRE final para el grupo control: 3,5, promedio CRE final para el grupo intervenido 4,0, Delta: 0,5.

Varianza: 0,8. La ejecución del proyecto de investigación finalizó con una muestra de 50 personas, 27 conformaron el grupo intervenido y 23 el grupo control debido a la disminución en la frecuencia de cirugías en los centros hospitalarios.

Asignación aleatoria: para la asignación de los participantes a los grupos se utilizó el método de aleatorización por bloques.(14)

Reserva de la asignación: al identificar una persona que cumplía con los criterios de inclusión se llamaba telefónicamente a la central ubicada en el servicio de cirugía de la clínica FOSCAL, donde se encontraba la tabla de bloques para la aleatorización al grupo intervenido o control.Enmascaramiento: las personas que fueron incluidas en el estudio tuvieron previo conocimiento de la investigación, los evaluadores no tuvieron cono cimiento de la asignación aleatoria ni participaron en la intervención.

Métodos estadísticos: una vez re colectada la información se creó una base de datos doble en el programa EPIINFO 6,0 y fue confrontada en el subprograma validate.

Para determinar la reproducibilidad del formato de evaluación se utilizaron los límites de acuerdo de Bland y Altman.(15)

Para determinar la diferencia del cambio se utilizó el análisis de covarianza, Ancova.(16)

Resultados

La muestra final tomada fue de 50 personas (27 intervenidos y 23 controles), debido a disminución de la frecuencia de cirugías programadas a causa de las festividades de fin de año. El análisis se realizó por in ten ción de tratamiento. En la figura 1 se observa el flujograma de reclutamiento de la muestra. En la tabla 1 se muestran las características iniciales de los grupos, como se puede observar los valores en las variables no muestran grandes diferencias.

Figura 1. Flujograma de Reclutamiento de la Muestra

La tabla 2 muestra que las diferencias entre los dos evaluadores están cercanas a 0 con intervalos de confianza del 95% menores de 0,5 en la evaluación final.

La calificación final para control de temor mostró en el grupo control 3,51 (DE 0,46) y el grupo intervenido 4,39 (DE 0,37). La calificación final para Conocimientos:

procedimientos terapéuticos en el grupo control fue 4,5 (DE 0,48) y el grupo intervenido 4,88 (DE 0,17). El análisis de covarianza (ANCOVA) se muestra en la tabla 3, donde se observa una diferencia en el cambio de 0,84 y 0,38 de las etiquetas de resultado Control del temor y cono cimientos: procedimientos terapéuticos respectivamente, con intervalos que están muy lejos del 0.

Discusión

La enfermería es una disciplina basada en conocimientos científicos; en los últimos 50 años la investigación ha venido cobrando un papel muy importante para sustentar su práctica utilizando el proceso de enfermería, como herramienta reguladora de la profesión, además, propone modelos educativos a grupos específicos, cuenta con innovación y tecnología para el ejercicio profesional, es pilar en la solución de problemas de salud a través del trabajo y participación continua del equipo cuyo resultado es el aporte de conocimientos y tec nología; por tanto, la calidad de la asis tencia de la en fermería no puede me jorar hasta tanto la responsabilidad científica se convier ta en parte inte gral y activa de és ta como lo es el hu ma nitarismo, la ética, el respeto y la con fidencialidad, entre otras.

La investigación permite a las enfermeras responsables del cuidado integral de las personas, familia y comunidad, participar en la elaboración de lineamientos de políticas de salud, e innovar en ciencia y tecnología que permite proponer soluciones concretas a la problemática de salud del país, con el fin de mejorar sus niveles. Por tal motivo los enfermeros deben adquirir y transmitir conocimientos que se aproximen a la realidad del contexto profesional, aplicables a las características socioculturales de nuestras regiones, útiles en el quehacer diario que permitan reconocer las necesidades y problemas para la aplicación del cuidado.

En el campo internacional se han realizado investigaciones en donde se evalúa la eficacia de algunas activi dades e intervenciones, que aunque no están enmarcadas directamente en la nomenclatura de la Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE), son utilizadas por los profesionales del cui dado para manejar el Diagnóstico “temor”. En estos trabajos se muestra la eficacia de actividades como la utilización de un grupo de apoyo para pacientes prequirúrgicos,(9) la rela jación muscular progresiva y la terapia orientada cognitivamente al miedo dental (ECC).(11)

En Colombia son pocas la investigaciones que se han realizado utili zando las etiquetas Diagnósticas NANDA, la CIE y la CRE para el diagnóstico de temor se encontró el primer estudio realizado por la Universidad Industrial de Santander, Escuela de Enfer mería y llevado a cabo en el Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga.(12) El presente estudio es el segundo que utiliza el proceso de enfermería para evaluar la eficacia de las intervenciones en el control del temor y es el primero multicéntrico.

En este estudio se observó que la diferencia de cambio de la etiqueta de resultado Control del Temor fue de 0,84 contrario a la diferencia en contrada en el estudio del HURGV que fue de 0,64. siendo más bajo pro bablemente debido a que la inter vención fue ejecutada por estudiantes de enfermería de último año mientras que en esta investigación la interven ción fue dada por enfermeras profe sionales con formación de posgrado. En lo referente a la etiqueta cono cimientos: Procedimientos Terapéuti cos en este estudio la diferencia fue de 0,38 mientras que para la inves ti gación realizada en el HURGV fue de 0,88 debido a que la información fue suministrada por una trabajadora so cial quien orientaba en trámites ad ministrativos mientras que en las Clí nicas Santa Teresa y Comuneros del ISS se cuenta con una auxiliar de en fer mería capacitada y con experiencia en el manejo del servicio que además de proveer información de carácter administrativo orienta e indica sobre cuidados pre y posquirúrgicos de ma nera individual. Con el estudio se logró demostrar que las intervenciones propuestas por la CIE y evaluadas con la CRE, son eficaces, y su uso no genera demasiados costos adicionales para las instituciones, sino por el contrario, permite una atención centrada en las necesidades de la persona para una mayor optimización de los recursos disponibles.

Dentro de la investigación los limites de acuerdo mejoraron hacia las evaluaciones finales debido probablemente a la experiencia y habilidades adquiridas por los evaluadores en el manejo y diligenciamiento de los formatos, este comportamiento también se observó en las investigación previa. Al comparar los valores de los limites de acuerdo de las dos investigaciones se observa una mejor reproducibilidad en la primera, debido a algunos cambios en la operacionalización diferente de los indicadores de la etiqueta control del temor.

Con la presente investigación se concluye, que el proceso de en fermería establece las bases y linea mientos para hacer de la enfermería una disciplina independiente, autónoma, con herramientas como NANDA, CIE y CRE que le permiten la ejecu ción de procesos individuales, acor des con las necesidades de la persona o grupo, fortaleciendo el cuidado de la salud y la recuperación de la enfermedad.

La investigación permite a las enfermeras mostrar resultados soportados en evidencias científicas aportando identidad, veracidad, oportunidad, calidad y eficiencia entre otras a la práctica de enfermería, por tal razón se ha ce de vital importancia que desde la academia se motive a las enfermeras a realizar investigaciones con el fin de lograr un reconocimiento social de la profesión logrando así salir del anonimato e incrementar las acciones autónomas.

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