Trauma Durante el Embarazo

Vilma Ruge Cuellar*

* Enfermera Especialista en Enferme ría Materno perinatal con Apoyo Familiar
Jefe de la Unidad Obstétrica. FSFB. Recibido: Noviembre de 2002
Aceptado para publicación: Marzo de 2004
Actual. Enferm. 2004 7;(3):20-25

Introducción

Actualmente se considera que uno de cada doce embarazos sufre algún tipo de trauma o atentado violento contra la mujer gestante.

El trauma es en algunos países desarrollados la primera causa de muerte en mujeres en edad reproductiva (14 a 44 años).

La mayoría de estas muertes se deben a accidentes, seguidas por el homicidio y el suicidio. De las muertes accidentales, la causa más frecuente son los accidentes en vehículos automotores, la violencia personal y el suicidio son responsables del 0,03% de las muertes en mujeres en los años reproductivos, mientras que la mortalidad materna de origen obstétrico o de complicaciones propias del embarazo es de 0,008%. El hecho de que los casos de trauma no sean identificados y revisados de manera rutinaria en los comités de mortalidad materna hace que las estadísticas que asocien la muerte accidental y el embarazo sean incompletas. De otro lado, la incidencia de trauma no fatal durante la gestación, probablemente, también es reportada de manera parcial.

Con la participación activa de la mujer a lo largo del embarazo en la fuerza de trabajo, se estima que ella está expuesta a los mismos riesgos de sufrir diferentes tipos de trauma que la población general. Aunque no se ha demostrado que el trabajo incremente el riesgo de trauma en la mujer embarazada, el ambiente laboral incluye riesgos como viajes largos hacia el lugar del trabajo, utilización de diferentes medios de transporte, subida y bajada de escaleras, paso de obstáculos, movilización en conglomerados humanos, manejo de maquinaria, que hacen lógico asumir que el riesgo de trauma está incrementando. También la práctica de actividades recreativas de manera casi igual a la mujer no embarazada hasta cerca del término de la gestación, impone mayo res riesgos de trauma.

Se postula que este riesgo aumentado en la mujer gestante es por razones que incluyen la inestabilidad y las alteraciones del hábito corporal asociadas con el embarazo con la consecuente alteración en el centro de gravedad. También la fatiga propia del embarazo incrementa los riesgos de diferentes tipos de accidentes y lesiones. Consecuentemente, se ha reportado que dichos riesgos incrementan a medida que progresa el embarazo. Así por ejemplo, el riesgo de trauma en el primer trimestre de gestación es de 8,8%, de 40% en el segundo, y de 52% en el tercer trimestre. Esto hace de manera invariable que el trauma materno cobre una importancia mayor dentro de las causas de morbimortalidad perinatal.

El manejo adecuado del trauma gestacional requiere la interacción coordinada de un equipo multidisciplinario, que empieza en condiciones ideales, en el escenario del trauma con la estabilización de la paciente por parte del equipo paramédico de rescate y transporte. En el ámbito hospitalario, interactúan el médico de urgencias, el cirujano de trauma, el obstetra perinatólogo familiarizado con el manejo del paciente en estado crítico, anestesiólogo, neonatólogo, cirujano pediátrico y otros especialistas quirúrgicos. Se requiere la definición específica y coordinación del papel de cada uno para procurar la optimización de los resultados de las diferentes maniobras diagnósticas y terapéuticas.

En la evaluación inicial de la mujer gestante traumatizada, se requiere el entendimiento y conocimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos propios del embarazo que alteran los resultados de diferentes métodos diagnósticos, las de las decisiones terapéuticas y no menos importante, la respuesta materna y fetal al trauma.

Estos cambios en el examen físico y las pruebas paraclínicas incluyen alteraciones hemodinámicas, de función respiratoria, renal, gastrointestinal, hematológicas y de coagulación, entre otras; que hacen del cuidado de la gestante traumatizada y del feto un reto interesante.

Alteraciones Anatómicas y Fisiológicas del Embarazo

Alteraciones anatómicas del tracto reproductor

Talvez el órgano reproductivo de mayor importancia desde el punto de vista traumatológico por su prominencia y mayor exposición es el útero. De ser un órgano muscular casi sólido de aproximadamente 7,5 x 5,0 x 2,5 cm y de 50 a 70 g, en estado no gestante, pasa por medio de hiperplasia e hipertrofia de las células miometriales a ser un órgano de 20 x 25 x 22,5 cm y de aproximadamente 1.000 g al término del embarazo.

Durante el primer semestre de gestación el útero tiene una gruesa pared muscular y es totalmente intra pélvico de tal manera que está protegido del trauma por la pelvis ósea haciendo in frecuentes en este momento del embarazo las lesiones del útero y su contenido. Hacia la semana doce de gestación el fondo uterino comienza a emerger de la pelvis para hacerse intraabdominal. Sus paredes se van haciendo progresivamente más delgadas, especialmente en el segmento inferior, donde se va adhiriendo laxamente a la vejiga urinaria que asciende progresivamente para hacerse también, al término del embarazo, un órgano intra abdominal. El útero grávido sin embargo, sirve de protección para otros órganos abdominales en caso de trauma penetrante.

Muchos estudios han mostrado un incremento del flujo sanguíneo uterino durante el embarazo. De un flujo basal de aproximadamente 30 a 40 ml por minuto en el útero no grávido, aumenta aproximadamente a 500 a 700 ml por minuto en el útero al término del embarazo. De este flujo vascular 80 a 85% corresponde al incremento del flujo en el lecho placentario. Esto último tiene implicaciones en la mujer gestante traumatizada, ya que una hemorragia debida a un abruptio placentario postraumático puede tener consecuencias fatales.

El sistema vascular útero placentario es de baja resistencia y carece de mecanismos de auto regulación; por consiguiente el flujo sanguíneo al útero y la placenta es dependiente de la presión arterial. Sin embargo, existen mecanismos de regulación a través del sistema nervioso central y también de respuesta hormonal y catecolaminas durante el trauma, este último hecho fisiológico cobra su mayor importancia en el manejo de la paciente en estado de shock, particularmente con el uso de expansores de volumen, el uso de vasopresores de soporte y las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

El miometrio además, tiene una gran capacidad comparado con el tejido placentario que es relativamente rígido, lo que hace que en lesiones por desaceleración exista un riesgo importante de desprendimiento anormal y prematuro de la placenta especial mente en las de localización anterior y lateral. El líquido amniótico tiene como una de sus funciones proteger al feto o servir de amortiguador contra traumatismos directos sobre el útero.

En condiciones normales el volumen del líquido amniótico aumenta progresivamente durante el embarazo desde 200 ml a las 16 semanas de gestación, hasta un máximo de 980 a 1000 ml a las 34 a 35 semanas.

Posteriormente, con variaciones importantes, este volumen empieza a disminuir progresivamente y desde la semana 38 hasta la 43 el volumen disminuye cerca de 150 ml por semana. Es te concepto tiene importancia clínica en la paciente traumatizada, ya que el trauma puede ser causa de ruptura prematura de las membranas complicando el riesgo perinatal por trauma con situaciones como la infección intraamniótica y la prematurez.

Es importante también tener en cuenta la congestión vascular, particularmente la dilatación del sistema venoso pélvico por aumento de la presión venosa en la pelvis y los miembros inferiores, debido a la falta de válvulas a nivel de las venas femorales, hipogástricas y ováricas. Este aumento en la presión se debe a la compresión uterina sobre la vena cava inferior, más pronunciada en la posición supina durante el último trimestre y a la compresión de las venas iliacas por el polo cefálico fetal al final del embarazo. Estos cambios en la circulación venosa, sumados a la hiper coagulabilidad secundaria normal a la gestación, imponen sobre la mujer gestante traumatizada un riesgo importante de sufrir accidentestrom boembólicos, que pueden compro meter el resultado de las diferentes modalidades terapéuticas.

Alteraciones cardiovasculares y hemodinámicas

• Volumen sanguíneo. Hacia la décima semana de gestación el volumen intra vascular materno comienza a incrementarse alcanzando niveles 50% por encima del volumen plasmático de la mujer no embarazada hacia la mitad del tercer trimestre, manteniéndose así hasta la semana 36 y posteriormente disminuyendo hacia el término. Este incremento en el volumen plasmático contribuye en 35 a 40% del incremento en el volumen sanguíneo. De otro lado, la masa eritrocitaria se incrementa en 10 a 15%. El incremento no proporcional del volumen plasmático resulta en anemia fisiológica del embarazo. Estos cambios ayudan a mejorar el flujo sanguíneo, especialmente en órganos como la unidad útero placentaria: 500 – 700 ml/min al término del embarazo, lo que constituye más del 10% del gasto cardiaco, el riñón: 400 ml/min, los senos: 200 ml/min, la piel: 300 ml/min, y otros órganos 100 ml/min. Este estado de hipervolemia fisiológico en vez de ser perjudicial, puede proteger a la madre contra la hemorragia durante el embarazo y el parto. En una mujer embarazada normal con las pérdidas sanguíneas en un parto normal (aproximadamente 500 ml) o en una operación cesárea (aproximadamente 1000 ml) no se observan mayores cambios hemodinámicos, mi entras que en la mujer no gestante, pérdidas sanguíneas de esta magnitud, podrían traducirse en alteraciones hemodinámicas como taquicardia y por lo menos cambios posturales de la presión arterial.

En gestantes traumatizadas con sangrado excesivo las manifestaciones hemodinámicas que indican la necesidad de transfusión, usualmente no se hacen evidentes sino con pérdidas sanguíneas de 1500 a 2000 ml, sin embargo, en estas circunstancias la presión arterial se mantiene a expensas de una reducción en el flujo sanguíneo esplénico y útero placentario con el consecuente riesgo de sufrimiento fetal.

El uso de vasopresores alfa adrenérgicos aunque mejora la presión arterial materna, causa una disminución más marcada del flujo útero placentario y de la oxigenación fetal. La administración del lactato de Ringer en volúmenes suficiente mejora la PaO2 fetal.

Actualmente existe evidencia de que ante la necesidad del uso de vasopresores en la paciente obstétrica la efedrina es el vasopresor de elección, ya que tiene un menor efecto presor sobre la circulación útero placentario e incluso mejora la acidosis de hipo perfusión en la gestante hipotensa.

• Frecuencia cardíaca. Aunque las mediciones de frecuencia cardiaca desde el punto de vista clínico y experimental se ven afectadas por múltiples factores como la ansiedad, el estrés emocional, la actividad física, el calor, etc., en la mujer embarazada se ha visto que durante el sueño hay un incremento de éste entre 10 a 15 pulsaciones por minuto.

• Débito cardíaco (Q). De acuerdo con mediciones radiológicas, durante el embarazo el tamaño del corazón aumenta aproximadamente 12%. Esto teóricamente aumentaría el volumen del llenado diastólico. Sin embargo, cierto grado de hipertrofia contribuye al aumento radio lógico del tamaño del corazón sin que se refleje en aumento anatómico del volumen de las cámaras cardiacas.

Es importante tener en cuenta que el gasto cardiaco varía durante el embarazo de acuerdo con la posición materna. Si se mide en posición supina o de pies durante el tercer trimestre, el débito es considerablemente más bajo que el medirlo en decúbito lateral izquierdo o derecho. Este fenómeno se puede observar clínicamente en el conocido síndrome de hipotensión supina de la paciente embarazada normovolémica. Esto se debe a la compresión de la vena cava inferior y en menor grado de la aorta abdominal por el útero grávido. De tal forma que en la víctima de trauma se debe poner especial énfasis en evitar la posición supina, inclinando a la paciente por lo menos 15 grados hacia la izquierda, poniendo una cuña por debajo de la cadera derecha o del tablón de resucitación y transporte o inclinando la mesa quirúrgica de la misma forma o una vez se han tomado las precauciones y medidas para la estabilización de la columna cervical, poniendo en decúbito lateral izquierdo. Al procurar un retorno venoso normal al corazón y se evita el síndrome de hipotensión supina.

• Diferencia arteriovenosa del oxígeno.

Aunque el gasto cardiaco comienza a incrementarse durante el primer trimestre, en este momento del embarazo los requerimientos de oxígeno materno y fetal no están incrementados de manera importante. De tal forma que la diferencia arteriovenosa de oxígeno en las primeras doce semanas es cerca de 33 ml/L, y la de la mujer no gestante de 44 ml/L. Este valor se incrementa progresivamente a medida que el embarazo progresa, al aumentar los requerimientos de oxígeno tanto materno como fetal llegando inclusive a sobrepasar los valores de la no embarazada.

• Presión arterial (PA): El comportamiento de la presión arterial en el embarazo es también un factor importante para tener en cuenta en la víctima traumatizada, ya que el desconocimiento de los cambios fisiológicos a este nivel, puede llevar a errores de interpretación en los hallazgos del examen físico y hemodinámicos.

Durante los dos primeros trimestres de embarazo la PA sistólica disminuye de 0 a 15 mmHg (normal: 90-140 mmHg) y la diastólica disminuye entre 10 a 20 mmHg (normal: 60-90 mmHg) creando un aumento en la presión del pulso en las semanas 14 a 26 de gestación y posteriormente los valores regresan a los de la mujer normal no gestante cerca de la semana 36 de embarazo.

La posición materna así como en el débito cardiaco, tiene también profundos efectos en la PA. De esta forma, en la posición supina por compresión de la vena cava inferior se puede observar una profunda hipotensión, por disminución del retorno venoso, fenómeno que se conoce como síndrome de hipotensión supina o “Efecto Poseiro”.

Los signos clínicos de hipovolemia en la mujer embarazada, pueden estar enmarcados además por la respuesta fisiológica normal de la madre al sangrado, en la cual hay una distribución del volumen sanguíneo a expensas de una reducción en el flujo útero placentario. Es así como una disminución rápida en el volumen sanguíneo materno de 30 a 35%, se traduce en una reducción de 10 a 20% en el flujo sanguíneo uterino, antes de que se detecten cambios hemodi námicos a nivel sistémico. Esto combinado con la sensibilidad del lecho vascular placentario a las catecola minas, pone al feto en gran peligro de sufrimiento por hipoxemia, lo cual puede no ser clínicamente detectado durante el examen de la madre. Por consiguiente ante la evidencia de sangrado materno se debe evaluar cuidadosamente al feto con ayudas biofísicas y cardiotocográficas. Es importante recordar que aquí como en muchas otras situaciones asociadas con el trauma, a resucitación materna es el primer paso de la resucitación fetal.

Alteraciones respiratorias durante el embarazo

• Función pulmonar. La frecuencia respiratoria usualmente no se altera, de tal forma que el volumen minuto se ve incrementado en aproximadamente un 40%. De otro lado, hacia el término del embarazo se registra una disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE), desde 1300 ml hasta 1100 ml, lo cual sucede de manera lenta y progresiva a lo largo de la gestación. La mejor ventilación de la mujer embarazada se debe a un incremento en la profundidad de la respiración y no en un aumento de la frecuencia Con una disminución en la Capacidad Residual Funcional y el volumen de reserva, hacen que la concentración alveolar de agentes anestésicos inhalatorios se incremente más rápidamente en la mujer embarazada. Esto hace que la mujer gestante sea más sensible a la anestesiainhalatoria y potencialmente más fácil de anestesiar de manera segura.

La hiperventilación normal del embarazo, se asocia con una PaCO2 en reposo menor o igual a 30 mmHg y el CO2 calculado normal es 21. Esta modificación en los gases arteriales debe ser tenida en cuenta en el manejo de la paciente en ventilación mecánica al ajustar los parámetros del ventilador.

• Requerimientos de oxígeno. Las adaptaciones cardiacas, renales y respiratorias maternas en el embarazo, son responsables de dos terceras partes del incremento en los requerimientos de oxígeno durante la gestación. El feto también impone una demanda de oxígeno que es relativamente modesta, ya que éste no necesita regular su temperatura.

• Producción de CO2. Durante el embarazo, con técnicas de capniometría se ha podido establecer que el cociente respiratorio (relación entre el CO2 exhalado y el oxígeno inspirado) está incrementado.

Todas las alteraciones respiratorias estacionales, sumadas al incremento en el consumo materno de oxígeno y a la sensibilidad fetal a la hipoxemia, se combinan con la respuesta de estrés al trauma, para poner a la madre traumatizada y al feto en un riesgo mayor de hipoxia. Esto puede ser prevenido por medio de la administración rutinaria e inmediata de oxígeno suplementario a toda mujer gestante traumatizada.

Alteraciones hematológicas de coagulación

En la mujer gestante suceden multitud de cambios en la composición del plasma, las células sanguíneas y los factores de coagulación.

En condiciones normales el volumen eritrocitario durante el embarazo incrementa en 20 a 30%. Sin embargo, este aumento no es proporcional al incremento en el volumen plasmático, lo cual hace que las cifras del hematocrito disminuyan en 3 a 6%, fenómeno que se conoce como “anemia fisiológica del embarazo”.

Los niveles de hemoglobina mínimos normales en la mujer gestante son de 11 g/dl. Se debe tener en cuenta si la paciente está tomando suplementos de hierro ya que estos valores pueden ser un poco más altos: hemoglobina 12 g/dl y hematocrito 36%.

El recuento leucocitario también está incrementado durante la gestación, puede estar entre 10000/mm3 a 15000/mm3, se presentan principalmente a expensas de los leucocitos polímorfonucleares.

Durante el parto y el puerperio el recuento puede llegara valores de 25000/mm3. De ahí la importancia de tomar en forma seriada el recuento leucocitario cuando se sospecha infección.

La velocidad de sedimentación globular, durante el embarazo normalmente se acelera, debido al incremento en diferentes proteínas plasmáticas.

Las alteraciones en los factores de coagulación, son un punto de particular preocupación para el equipo encargado del manejo de la gestante traumatizada.

La mayoría de los factores de coagulación están incrementados durante el embarazo, siendo más importante esta elevación en los factores VII, VIII, IX, X, XII y el fibrinógeno.

Los factores XI, XIII están disminuidos en un 30%. Los niveles de antitrombina III, se ven también disminuidos .

La concentración plasmática de los productos de degradación de la fibrina aumenta progresivamente durante el embarazo, pero generalmente nunca llega a niveles que se confundan con una coagulación intravascular diseminada (CID). Todos estos cambios hacen que de manera apropiada el embarazo se clasifique como un estado de “hipercoagulabilidad primaria”, con una actividad fribrinolítica disminuída. Las pruebas de coagulación, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), están discreta mente acortados respecto a los valores control.

En el trauma en el embarazo es cuando se presentan con mayor frecuencia los componentes de la tríada de Virchow (lesión endotelial, hipercoagulabilidad y venoso). De ahí la importancia de instituir medidas profilácticas como la deambulación temprana, el uso de bandas neumáticas de comprensión intermitente en miembros inferiores, la anticoagulación profiláctica con dosis mínimas de heparina.24

Alteraciones en el sistema urinario

La posición de la vejiga urinaria y su falta de tono son condiciones que la hacen más vulnerable de ser lesionada, especialmente en el trauma de abdomen.

La hidronefrosis fisiológica comienza en la semana 10 del embarazo y dura hasta la semana 12 a 16 posparto. Estos cambios se deben a factores anatómicos, como la compresión ureteral por el útero grávido a nivel del estrecho superior de la pelvis, compresión por los vasos ilíacos, ováricos y del ligamento ancho.

El riñón aumenta de tamaño aproximadamente 1 cm durante el embarazo, debido al incremento en el flujo sanguíneo renal durante la gestación.

Cambios en el tracto gastrointestinal

El efecto de relajación de la progesterona sobre el músculo liso tiene profundas implicaciones sobre la motilidad gastrointestinal. El tono del es fíntergastro esofágico del cardias se ve disminuido, lo cual, sumado al desplaza miento gástrico por el útero grávido, impone un riesgo alto de reflujo gastroesofágico en la mujer gestante.

La motilidad también disminuye y el tiempo de evacuación gástrico se encuentra notoriamente prolongado durante el embarazo, lo cual incrementa el riesgo de regurgitación y broncoaspiración en la mujer gestante.

Todos estos factores hacen que la vía aérea en la embarazada víctima de trauma, cobre una importancia capital, especialmente si existe algún grado de deterioro del estado de conciencia.

En la paciente embarazada se debe asumir que tiene un “estómago lleno” y la evacuación y descompresión gástrica, pasando una sonda nasou orogástrica, son de vital importancia para prevenir una broncoaspiración.

Se ha observado que el desplazamiento visceral por el útero grávido ejerce un efecto protector contra el trauma gastrointestinal tanto cerrado como penetrante en la mujer embarazada.

Sin embargo, en el manejo del trauma en el embarazo, se debe asumir que aunque la probabilidad de lesiones viscerales es baja, debe realizarse la exploración del caso.

Interacción materno fetal en la paciente gestante traumatizada en estado crítico

El feto es extremadamente sensible a la hipoxemia materna. En condiciones normales el feto consume más oxígeno por kilogramo de peso corporal que un adulto en reposo. El intercambio gaseoso a nivel de la vellosidad corial, depende entre otros factores de la integridad estructural y hemodinámica de la unidad feto placentaria, para lograr un equilibrio en el intercambio gaseoso, capaz de mantener una oxigenación fetal adecuada.

La saturación de oxígeno y la PaO2 en la vena umbilical dependen de diversos factores que incluyen:

• La integridad en el intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos pulmonares maternos
• La saturación de oxígeno en sangre arterial materna
• La capacidad transportadora de oxígeno en la madre
• El flujo sanguíneo y presión de perfusión uterinos normales
• La integridad de la membrana placentaria para el equilibrio en el intercambio gaseoso materno fe tal.

La alteración en cualquiera de estas variables, va a traducirse finalmente en una reducción de la PaO2 de la vena umbilical por debajo de los límites tolerables por el feto, y por consiguiente en sufrimiento fetal.

En la gestante traumatizada la capacidad de transporte de oxígeno se puede ver comprometida por hemorragia por esto es importante optimizar la capacidad transportadora del oxígeno y la PaO2 maternos, así como el flujo sanguíneo uterino para garantizar una buena oxigenación y por lo tanto, el bienestar fetal. Esto se logra a través de la administración rutinaria de oxígeno a la madre, mejorando su función respiratoria, evitando la posición supina, mejorando el volumen intravascular, manteniendo un gasto cardiaco materno adecuado.

Efectos del trauma durante el embarazo

Depende de múltiples variables como la edad gestacional, el tipo e intensidad del trauma, el manejo inicial del trauma, el medio de transporte utilizado hasta centros de tercer nivel con experiencia en la atención del trauma perinatal.

Las complicaciones más frecuentes del embarazo reportados en gestantes traumatizadas van desde efectos mínimos o ningún efecto hasta:

• Aborto espontáneo (infrecuente) el útero es protegido por la pelvis ósea
• Hipoxia fetal secundaria a:
– Shock materno
– Abruptio placentario (puede llevar a muerte fetal)
– Lesiones placentarias y del cordón umbilical con hemorragia fetal
– Trauma con lesiones uterinas (ruptura)
– Hemorragia fetal materno
• Traumatismo fetal directo
• Muerte fetal in utero
• Parto prematuro y complicaciones neonatales por prematuridad
• Isoinmunización
• Ruptura prematura de membranas
• Trastornos tromboembólicos
• Embolismo amniótico
• Coagulación intravascular diseminada
• Sepsis
• Falla multisistémica.

Vilma Ruge Cuellar

Manejo del trauma durante el embarazo

• El manejo inicial y estabilización de la paciente embarazada víctima del trauma no difiere esencialmente del de la paciente no gestante

• Hemodinámicamente inestable con trauma severo multisistémico:
– Verificación de la permeabilidad y control adecuado de la vía aérea y la respiración
– Control circulatorio en el tratamiento de la hemorragia
– Prevención y manejo agresivo del estado de shock
• Paciente consciente
– Oxígeno terapia suplementaria hasta obtener reporte de PaO2 en sangre arterial
• Paciente inconsciente
– Evaluar la presencia de ventilación espontánea para decidir la entubación oro o nasotraqueal, (teniendo en cuenta las contraindicaciones, trauma de cara, cuello y coagulopatías, etc.)
– Asumir que la paciente tiene el estómago lleno (entubación oro o nasotraqueal como protector de la vía aérea para prevenir la bronco aspiración del contenido gástrico en caso de regurgitación.

Se pueden utilizar antiácidos como la ranitidina y metroclopramida intravenosos que disminuyen las consecuencias de la aspiración del contenido gástrico al incrementar el pH de éste – Garantizar dos líneas intravenosas periféricas con catéter 16 Ga en pacientes gestantes traumatizadas aunque estén hemodinámicamente estables. Las soluciones cristaloides más apropiadas son el Lactato de Ringer o la Solución Salina Normal (0,9%) preferiblemente el lactato por su contenido menor de sodio y cloro lo que dismunuye la acidosis láctica en la administración masiva de líquidos. Reposición de cristaloides de 3 ml de la solución por cada 1 ml de pérdida sanguínea

– Administración de productos sanguíneos para la restauración del volumen intravascular y el mejoramiento del transporte de oxígeno (sangre fresca total, productos sanguíneos no frescos pero sí compatibles)

– La inserción de una sonda vesical de foley para drenaje directo, para la evaluación de la perfusión renal y el gasto urinario. La hematuria incluso microscópica o la imposibilidad para pasar la sonda vesical es motivo para solicitar una valoración urológica en busca de lesiones urogenitales

– Electrocardiografía visoscópica materna continua
– Monitor con doppler de ruidos cardiacos fetales
– Ecocardiografìa externa fetal
– Monitoría fetal con actividad uterina.

• Valoración del estado fetal Ultrasonido obstétrico

– Evaluación del número de fetos
– Establecer la viabilidad fetal
– Localización de la placenta respecto al orificio cervical interno o en las paredes anterior o posterior del útero para establecer riesgo de abruptio placentario
– Evaluar la cantidad de líquido amniótico en caso de sospecha de ruptura prematura de membranas
– Perfil biofísico fetal

Medidas de prevención del trauma en el embarazo

• Evitar actividades que requieran gran equilibrio, velocidad, caídas frecuentes y traumatismos directos sobre el abdomen.
• Uso de barandas o pasamanos al subir y bajar escaleras.
• Uso de zapatos con tacones bajos, evitando caminar sobre superficies lisas.
• Uso de cinturones de seguridad de tres puntos de apoyo durante viajes de cualquier distancia en automóvil.

Bibliografía

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