Protocolo para Procedimentos Quirúrgicos Urgentes en la Unidad de Cuidado Intensivo

Objetivos

1. Brindar al paciente una atención especializada y/o intervencionista en el momento oportuno, para contribuir a mejorar su estado de salud y disminuir las complicaciones derivadas.
2. Orientar al personal de enfermería en el manejo eficiente y eficaz de estos procedimientos que se traduzcan en el éxito del mismo.
3. Disponer de accesos venosos suficientes y adecuados para la asistencia de diferentes procedimientos quirúrgicos y manejo anestésico, que permitan actuar oportunamente, disminuir el tiempo del procedimiento y evitar posibles complicaciones derivadas de una inadecuada planeación.

Parámetros

Para la realización de procedimientos quirúrgicos a pacientes dentro de la UCI, se tendrán en cuenta parámetros como:

1. Inestabilidad hemodinámica
2. Soporte ventilatorio que requiera asistencia de PEEP continuo
3. Imposibilidad de traslado o movilización del paciente
4. Mayor riesgo que beneficio para el usuario en su traslado a cirugía.

Equipo médico y paramédico

Sólo estará el personal estrictamente necesario dentro del cubículo:

• Cirujano, ginecoobstetra u ortopedista
• Ayudante
• Instrumentadora
• Circulante interna: enfermera jefe o auxiliar de enfermería de UCI según necesidad
• Anestesiólogo – intensivista de turno: podrá estar dentro o fuera del cubículo, según necesidad
• Circulante externa: auxiliar de enfermería quirúrgica
• Personal de apoyo: perinatólogo, etc.

Procedimientos

Los procedimientos quirúrgicos urgentes que se realizan en la UCI, son:

• Lavados abdominales
• Cesáreas
• Inmovilizaciones externas
• Traqueostomías
• Toracotomías.

Fármacos Necesarios y Recomendaciones en los Procedimientos Quirúrgicos

Aspectos fisiológicos de los fármacos

1. De las Benzodiacepinas la ideal es el Diazepam por varias razones:

• Dosis de 5-10 mg IV en bolos titulables
• Bajo costo
• No necesita que el paciente despierte después de estos procedimientos en la unidad, razón por la cual no se necesita revertir al paciente de los efectos de la sedación(10)
• Mayor estabilidad hemodinámica
• Tiempo de vida media y corta
• Dosis en bolos titulables.

2. De los Opioides pueden utilizarse el Alfentanil, Fentanyl y/o la Morfina por varias razones:(10)

• Dan buena analgesia y sedación
• Dosis de Fentanyl en infusión continua creciente
• Dosis de Fentanyl de 250-1000 mcg/h
• Dosis de Morfina: 2,5-5 mg IV
• Dosis de Alfentanil: 1,5 – 3 mg IV inicialmente y luego 25 -50
• mcg/kg/h.
• Tenga cuidado con la vasodilatación producida por la Morfina o el Fentanyl cuando se utiliza en bolos

3. Relajación neuromuscular:

• Pueden utilizarse: Vecuronio, Pipecuronio
• No se debe utilizar Atracurium por el riesgo de vasodilatación en estos pacientes
• Una nueva alternativa es utilizar
• Cisatracurium (Nimbium®)
• Vecuronio 5-15 mg en bolos, hasta obtener pérdida del tren
• Pipecuronio 50-100 mg en iguales condiciones al anterior
• Cisatracurium en dosis inicial de 0,15 mg/k y mantenimiento 3 mcg/kg/min e infusión continua
• Las dosis deben ser titulables
• Nunca se deben revertir los relajantes neuromusculares.

4. Otros fármacos adicionales:

• Lidocaína: 0,5-1mg/kg cuando se está manipulando la tráquea en las traqueostomías
• Ketamina: 10-25 mg en aquellos pacientes que requieran mejor analgesia con alto riesgo de vasodilatación y que de base tengan la capacidad de aumentar el VO2 y la liberación de catecolaminas
• Syntocinon: para las cesáreas 10-20U en 500 ml de solución salina para pasar en forma titulable por el anestesiólogo o intensivista.

Aspectos fisiológicos de las posiciones y procedimientos

1. Tenga en cuenta que cuando están manipulando vísceras en lavados de la cavidad abdominal puede aparecer la liberación masiva de protaglandina E (PGE) que desencadena vasodilatación severa
2. Recuerde que durante la cesárea, hay una pérdida masiva de líquidos durante la extracción del feto
3. Pensar siempre en la fisiología materno fetal y las repercusiones en la oxigenación y perfusión fetal cuando se está suministrando drogas o hay cambios de posición; siempre se debe llamar el neonatólogo
4. Los inmovilizadores externos de pelvis sangran en algunas ocasiones
5. Ser muy cuidadosos en el cambio del tubo endotraqueal por traqueostomía, mantener el paciente con buena relajación
6. Cuando requieran posiciones en decúbito lateral (DL) o decúbito supino (DS), tenga en cuenta dos aspectos importantes:(11)

• No es fácil hacer ventilación con PCV y en algunas ocasiones tiene que pasarse a una ventilación mecánica controlada (CMV)
• Tenga en cuenta el mayor compromiso de la oxigenación del pulmón dependiente. Nunca les reduzca el PEEP
• La monitoría de PCWP (presión en cuña) puede no ser confiable, dependiendo de donde quede el balón del catéter y en qué posición se ponga al paciente.
• Por esta razón se deben tener medidas hemodinámicas previas al cambio de posición
• Si no es clara la PCWP, usar un catéter REF y medición de volumen diastólico final del VD en defecto de la cuña para manejar el volumen y las presiones del paciente
• No hay reportes de la utilización de tubos de doble luz en procedimientos quirúrgicos en la UCI.

Posiciones del paciente

a. Decúbito supino
b. Decúbito prono
c. Decúbito lateral izquierdo (DLI)
d. Decúbito lateral derecho (DLD)

Líneas de acceso venoso

Dependerán del tipo de procedimiento por realizar y, a la posición del paciente.

Características

1. Deben ser de fácil acceso, evitando la manipulación y/o contaminación del campo quirúrgico.
2. De buen calibre que permitan el paso de volumen de líquidos y/o productos sanguíneos sin dificultad.
3. Que aseguren permeabilidad durante el procedimiento y/o en caso de alguna eventualidad.
4. Que sean suficientes y cada una con una función determinada.
5. Siempre tener una llave de tres vías ubicada en una de las líneas del catéter central con una luz libre, y otra llave de tres vías ubicada en línea periférica igualmente con una luz libre.

Aspectos generales

Todo paciente que vaya a ser sometido a un procedimiento quirúrgico urgente en la UCI, deberá tener:

1. Un acceso venoso central: mono, bi o trilumen sea yugular o subclavio.
2. Mínimo un acceso periférico en miembros superiores, preferiblemente dos en el mismo miembro.
3. El catéter de Swan Ganz, se utiliza en pacientes cuya patología y estado clínico y/o hemodinámico lo requiera según criterio médico.
4. La línea arterial es ideal pero su uso será según criterio médico.

Catéter de Swan Ganz

Sólo estará presente en caso de que el estado hemodinámico del paciente paciente lo requiera y será de gran ayuda durante cualquiera de los procedimientos; generalmente es de acceso derecho yugular o subclavio y puede utilizarse indiferentemente de la posición requerida por el paciente para el procedimiento.

Este catéter permitirá:

• Medición de presiones invasivas: PVC, PA, PCWP
• Medición de parámetros hemodinámicos si se requiere
• El catéter cuenta con una línea proximal (azul) para medir PVC y realizar inyección para gasto cardiaco; se utilizará solamente para esto.Una línea distal (amarilla) para medición de PA solamente. Un sensor para conectar el equipo de medición de gasto cardíaco. Línea roja para la medición de cuña. Una línea opcional (blanca) por la cual se instalarán todas las infusiones que deban pasarse en forma continua durante el procedimiento, generalmente, inotrópicos, vasoactivos, relajantes, sedantes, antibióticos. Si se tiene nutrición parenteral total (NPT), ésta de be ir por esta línea y las otras infusiones deberán cambiarse de línea.
• El introductor del Swan Ganz, funciona como catéter central, debido a su calibre, se utilizará para el paso de volumen (Haemacel, solución de Hartman o líquidos a chorro), además podrán instalarse medicamentos en infusión continua (en caso de no existir línea opcional de Swan o de estar ocupada con NPT), teniendo la precaución de dejar libre una luz de la primera llave instalada, de lo contrario, usar una vía periférica con catéter #14-16 Ga. para volumen y, los medicamentos por el Introductor, en su defecto, canular otra línea central para fármacos.

Acceso periférico

Para cualquier procedimiento además del acceso venoso central, es importante adicionar uno o dos accesos periféricos de buen calibre (catéter #14-16 Ga.) utilizando los miembros superiores si es posible y teniendo en cuenta la posición según el procedimiento; cada uno tendrá su función específica:

• Uno: utilizado sólo para el paso de componentes sanguíneos en caso necesario.
• Dos: utilizado para el paso de medicación adicional dentro del procedimiento, además de los anestésicos (o en caso de que el acceso central sea monolumen, se instalarán las infusiones requeridas); debe disponer de una llave de tres vías con la primera luz libre; deberá tener mínimo una infusión (sostenimiento) para asegurar su permeabilidad durante el procedimiento.

Catéter Central (mono, bi o trilumen) Puede ser yugular o subclavio, izquierdo o derecho.

1. Monolumen: para NPT; siempre deberán adicionarse dos accesos periféricos con las funciones ya descritas o preferiblemente deberá cambiarse por guía antes del procedimiento.
2. Bilumen:

• Lumen distal: NPT, PVC
• Lumen proximal: infusiones continuas, dejando libre una luz en la primera llave de tres vías para alguna eventualidad.

Se deben adicionar dos accesos periféricos para la administración de volumen principalmente

3. Trilumen: igual manejo que el del bilumen.

Sólo se adicionará un acceso periférico para volumen principalmente.

Luego de finalizado el procedimiento según controles de laboratorio y por orden médica, podrá descontinuar los accesos periféricos dejando sólo un acceso central.

Cuidados de enfermería

1. Siempre se debe tener la orden de procedimiento quirúrgico urgente en la UCI
2. Se debe estar enterado plenamente del protocolo respectivo
3. Prepare el equipo necesario según el procedimiento
4. Desocupe el cubículo correspondiente, dejando los equipos, instrumentos y materiales absolutamente necesarios para la realización del procedimiento
5. Proteje al paciente de zonas de presión según posición y tiempo quirúrgico utilizando rollos de tela y bolsas de agua
6. Cada línea respectiva debe ser preparada con anterioridad
7. Dé aviso oportuno al servicio de Cirugía General para el personal de apoyo necesario
8. Asepsia según el procedimiento quirúrgico
9. Asista el procedimiento
10. Se debe tener lista la medicación para la anestesia y asistir al anestesiólogo
11. Control de los signos vitales.

Referencias Bibliográficas

1. Tung A, Rosenthal M. Patients requiring sedation. Crit Care Clin. 1995; 11:791.
2. Titler MG, Bombey C, Schutte DL. Developing Family – Focused Care. Critical Care Nursing Clinics of North America. June 1995; p. 375 – 397.
3. Deutschman C. Perioperative Care of Patients UIT the Systemic Inflammatory Response or the Multiple Organ Dysfunction Syndrome. In: Atlee JL (ed) Complications in Anaesthesia. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania, 1999; p. 495 – 498.
4. Allen A. Core Curriculum for Post Anaesthesia Nursing Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1991.
5. Drain CB, Christoph SS. The recovery Room: a Critical Care Approach to post Anaesthesia Nursing, Ed 2a. Philadelphia, WB Saunders, 1987.
6. Durbin CG. Sedation of the agitated, critically ill patients without an artificial airway. Crit Care Clin. 1995; 11:913.
7. Hooper VD. Recovering From Anaesthesia: Expert Management of PACU patients. Silver Spring, MD, American Healthcare Institute, 1993. 8. Hooper VD. George-gay B. Sedation in critically ill patients. Critical Care Nursing Clinics of North America. September 1997; p. 395 – 410.
9. Ronco C, Bellomo R. The use of inotropic and vasopressor agents in patients at risk of renal dysfunction. In: Ronco C, Bellomo R. (ed) Critical Care Nephrology. Kluwer academic publisher, Dordrecht, The Netherlands. 1998; p. 1133 – 1137.
10. Booth M. Clinical Aspects of nurse Anaesthesia Practice. The Nursing Clinics of North America. September 1996; p. 667 – 682.
11. Byerly SI. Complications of spinal surgery. In: Atlee JL (ed) Complications in Anaesthesia. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania, 1999 p.902 – 906.