Nuestro Departamento: Guía para Nutrición Parenteral

Sonia Echeverri de Pimiento*, José Félix Patiño**, Arturo Vergara***, Claudia María Carvajalo, Mabel Castillooo

* Enfermera magistra en Bioética. Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN)
Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
** Cirujano. Presidente del Comité de SSMN Fundación Santa Fe de Bogotá. jfpatino@ fsfb.org.co
*** Cirujano general. Jefe del SSMN Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
Nutricionista Dietista. SSMN Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
oo Química Farmacéutica. SSMN Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
Actual. Enferm. 2003; 6(3):31-38

Introducción

La Nutrición parenteral total (NPT) consiste en la administración simultánea de un substrato calórico, glucosa y lípidos, y un substrato proteico, aminoácidos cristalinos, a lo cual se añaden electrolitos, vitaminas y elementos traza.

Algunos órganos, como el cerebro, la medula ósea y los eritrocitos, son consumidores obligados de glucosa y no pueden utilizar otro carburante metabólico, lo cual implica la necesidad de suministrar una cantidad mínima de glucosa en todo régimen de NPT.

Por otra parte, se requiere administrar lípidos en una mínima cantidad para prevenir el desarrollo de insuficiencia de ácidos grasos. La NPT debe ser preparada y administrada bajo estrictas condiciones de asepsia, y su infusión ajustada a las condiciones particulares de cada paciente, dentro de un patrón progresivo y monitoría cuidadosa.

Cuidado de Enfermería

El cuidado de enfermería es fundamental al administrar la NPT. Cada Servicio debe definir sus propias guías de manejo.

El hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá estableció las siguientes normas:

El Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN) tiene una enfermera jefe, quien asume la responsabilidad de la ejecución y/o supervisión global de los procedimientos de enfermería en el paciente en régimen de soporte nutricional, parenteral y enteral. Tales procedimientos son:

Evaluación global subjetiva

Monitoria clínica, incluyendo la toma de signos vitales, el registro del balance de líquidos, la determinación diaria del peso corporal y las pruebas bioquímicas y fisiológicas pertinentes

Cuidado del acceso intravenoso, incluyendo curaciones, monitoria de la infección y registro de las complicaciones

Supervisión de los accesos enterales, equipos y bombas de infusión, monitoría de la infección y registro de las complicaciones

Registro y reporte regular de indicadores de calidad como infección y complicaciones relacionadas con el soporte nutricional

Adiestramiento y supervisión del personal de enfermería y residentes sobre el cuidado del paciente con NPT • Coordinación de los cursos de posgrado que dicta el servicio de soporte dicta el servicio de soporte metabólico y nutricional.

Además del cirujano, el químico farmacéutico, la enfermera, el Servicio tiene una nutricionista especializada.

La mayoría de las acciones de manejo clínico del paciente que recibe soporte nutricional, parenteral y enteral, recaen en la enfermera, en tanto que la mayoría de las acciones en el paciente con alimentación por vía oral recaen en la nutricionista.

Nutrición Parenteral Total

La NPT implica la administración simultánea de substratos calóricos, glucosa y grasa; de substratos proteicos; electrolitos, vitaminas y elementos traza.

La “fórmula estándar” de NPT (1 litro) contiene:
Glucosa 250 g – 500 ml de dextrosa al 50%
Aminoácidos 50 g – 500 ml de AA al 10%

En esta fórmula la relación calorías/nitrógeno es 125:1, remedo de la relación característica en la alimentación ordinaria de un individuo normal.

A cada litro de la “fórmula estándar” se añaden electrolitos en las cantidades siguientes:

Cloruro de potasio: 50 mEq
Cloruro de sodio: 40 mEq
Fosfato de potasio: 400 mg
Acetato de sodio: 20 mEq
Sulfato de magnesio: 400 mg

Gluconato de calcio: 400 mg.

La NPT promueve el movimiento de potasio y fósforo (anión intracelular) del espacio extracelular hacia el interior de la célula, con la consiguiente hipokalemia e hipofostatemia. Para cubrir tal fenómeno, se debe administrar suficiente potasio, usualmente en la misma cantidad que el sodio.

Alrededor de 40% de los aniones se administran como acetato o como fosfato, a fin de evitar la acidosis hiperclorémica.

Calcio y magnesio deben ser también administrados a diario, pero cuidando no exceder la solubilidad del producto, lo cual causaría precipitación de fosfato de calcio.

n la Fundación Santa Fe de Bogotá la formulación del soporte metabólico y nutricional se hace en forma individual y diaria por lo que el uso de las “soluciones estándar” es poco frecuente. De suerte que la NPT, igual que la nutrición enteral, se ordena en las horas de la mañana, previa observación de la evolución del paciente, signos vitales, variación en el peso, balance de líquidos, tolerancia a los macro y micro nutrientes y situación integral del paciente, entre otras; para lo cual se siguen las siguientes recomendaciones. (Tabla 1).

Recomendación Diaria de Líquidos y Electrolitos en Nutrición Parenteral

Se añaden también elementos traza (oligoelementos) así:

Elementos Traza en Pacientes en Estado Crítico

Para pacientes estables, generalmente con terapia nutricional a largo plazo se utiliza el vial que contiene hierro y otros oligoelementos necesarios para pacientes con NPT por largos periodos de tiempo.

Elementos Traza en Pacientes con NPT a Largo Plazo

a NPT requiere la adición diaria de multivitaminas, con el fin de suplir los requerimientos diarios, los cuales han sido bien establecidos (National Research Council 1989).

Complejo B

Ampolla
Tiamina
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
10 ml – en 1 ml
25 mg
5 mg
50 mg
50 mg

Multivitaminas concentradas

Vial de
Ácido Ascórbico
Vitamina A (retinol)
Vitamina D (Ergocalciferol)
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Piridoxina (B6)
Niacinamida
Ácido Pantoténico
Vitamina E
Vitamina C 5ml
Ácido fólico 1 ml
5 ml
500mg
(10.000 UI)
1.000 UI
50 mg
10 mg
15 mg
100 mg
25 mg
5 UI
500 mg
1 mg

 

De igual forma una vez por semana se adicionan a la infusión de nutrición parenteral total 10 mg de vitamina K. Debido a su efecto antioxidante, se agrega diariamente además 1 g de vitamina C y tres veces por semana un gramo de ácido fólico.

Pacientes con alteraciones de la mucosa gastrointestinal pueden requerir el aporte adicional de glutamina, aminoácido esencial en algunas patologías específicas. Se administra a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día.

Dipeptiven.
100 ml= 20 g L-Alanil L-Glutamina
Osmolaridad= 921 mOsm/L.

Debido a la alta concentración de los nutrientes que componen las soluciones de Nutrición Parenteral Total, debe administrarse a través de un acceso venoso central. Osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a través de una vena periférica.

La siguiente fórmula se utiliza para calcular la osmolaridad:

Puede ser necesario añadir insulina para mantener niveles de glicemia entre 120 y 180 mg/dl, pero lo más importante es evitar la glucosuria pronunciada, la cual puede dar lugar a serias complicaciones de hiperosmolaridad.

No se recomienda la adición de insulina a la mezcla de la NPT.

En Osmolaridad de la mezcla
= (Osm1 x V1) + (Osm2 x V2) + (Osm3 x V3)
Volumen total de la mezcla

Puede ser necesario añadir insulina para mantener niveles de glicemia entre 120 y 180 mg/dl, pero lo más importante es evitar la glucosuria pronunciada, la cual puede dar lugar a serias complicaciones de hiperosmolaridad.

No se recomienda la adición de insulina a la mezcla de la NPT. En casos en que se requiera, se pasará interconsulta al servicio de endocrinología para el manejo concomitante de la alteración de la glicemia.

Numerosas soluciones de aminoácidos se hallan disponibles en el mercado internacional, todas ellas de buena calidad y con algunas variaciones en su composición química. En la tabla 4 aparece su composición.

La grasa es importante fuente de calorías.

Actualmente se dispone de emulsiones de grasa para la administración intravenosa, que son preparados de triglicéridos de cadena larga y triglicéridos de cadena media las cuales en concentración del 20% son isoosmolares concentración del 20% son isoosmolares y permiten su administración por vía venosa periférica.

Es debatible el efecto conservador de proteína de las emulsiones de grasas. Algunos autores creen que se debe a la presencia del glicerol.

Las grasas administradas por vía intravenosa, y también por vía enteral, han demostrado tener efectos depresores de los procesos inmunitarios, así como efectos deletéreos sobre la función respiratoria en pacientes en estado crítico. Por ello sólo las utilizamos con precaución, muy raras veces durante la fase de máximo estrés en el paciente en estado crítico, y siempre en dosis no mayores de 0,5 g/kg de peso corporal y en infusiones lentas a lo largo de 24 horas, prefiriendo siempre las emulsiones a base de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga.

Las emulsiones lipídicas de triglicéridos de cadena media (MCT) contienen ácidos grasos con cadenas de 6 a 10 carbonos, (a diferencia de los TGL de cadena larga, LCT, que tienen cadenas de 12 a 24 carbonos) esterificados a glicerol. El metabolismo de tales ácidos grasos se caracteriza por su rápida y completa oxidación. Las ventajas de los MCT aparecen como de especial importancia en el manejo de los pacientes en estado crítico.

Las Emulsiones Lipídicas de Triglicéridos

Composición de las Soluciones de Aminoácidos

Nuestro Servicio utiliza con amplitud, pero siempre observando las precauciones mencionadas previamente, el Lipofundin MCT/LCT®, cuyas características aparecen resumidas en la Tabla 5.

Composición de la Preparación de Lípidos Utilizada en la FSFB.

Preparación

La nutrición parenteral requiere una preparación bajo estricta normas de asepsia y antisepsia, por lo que se prepara en cabina de flujo laminar. La existencia de una central de mezclas parenterales como parte de la Far macia del hospital busca que sea el Farmacéutico quien cumpla la función de supervisar y asegurar que la preparación de las soluciones sea adecuada, pues la presencia de personal especializado aunada a la preparación centralizada disminuye costos e infecciones intrahospitalarias, y asegura la compatibilidad y estabilidad de las mezclas. Para la preparación de la NPT se utilizan los siguientes equipos y materiales:

1. Cabina de flujo laminar horizontal
2. Equipo de preparación automatizada.

Disminuye el riesgo de contaminación ya que provee un sistema cerrado para la preparación y además permite mejorar la exactitud en las cantidades por medio de un programa digital

3. Los productos que el grupo de Soporte de acuerdo con las necesidades y tipo de pacientes
4. Las mezclas de nutrición parenteral preparadas por el Servicio de Farmacia requieren cuidados con respecto

a: indumentaria, condiciones ambientales y lavado de manos. Buenas prácticas de preparación de la NPT (figura 2)

Lavado de Manos Antes y Después de la Preparación e Instalación de la NPT.

Figura 2. Lavado de Manos Antes y Después de la Preparación e Instalación de la NPT.

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